PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Fax (0358) 326581 Email : puskesmas.bagor@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BAGOR
NOMOR : 445.1.1/ /411.303.01/2019

TENTANG :
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA PUSKESMAS BAGOR,

Menimbang : a. Bahwa Puskemas Bagor selalu berupaya untuk meningkatkan

kualitas pelayanan sesuai dengan standart yang ditentukan oleh
peraturan perundang – undangan yang berlaku dan sesuai
harapan masyarakat;

b. Bahwa dalam rangka memantau dan memotivasi upaya

peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Bagor
dipandang perlu dibentuk Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b maka perlu

ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Bagor Tentang
Pembentukan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas Bagor;

Mengingat : 1. Undang-Undang 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.

3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 Tentang
Puskesmas.
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi FKTP.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 44 Tahun 2016 Tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas.
 6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 42 Tahun 2016 Tentang
Perubahan PMK No.46/2015 tentang Akreditasi FKTP.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 4 Tahun 2019 Tentang Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.

MEMUTUSKAN :

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

n PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN.

KESATU : Membentuk Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan

Keselamatan Pasien Puskesmas dengan struktur organisasi
keanggotaan dan uraian tugas tercantum dalam lampiran Surat
Keputusan ini.

KEDUA : Tim yang sudah dibentuk melaksanakan kegiatan berdasarkan

program kerja yang tertuang dalam lampiran dua ini.

KETIGA : Biaya operasional Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien di bebankan pada anggaran Pukesmas.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di

kemudian hari diperlukan perubahan dalam penetapannya, maka
akan diadakan perbaikan perubahan sebagaimana mestinya.
Dengan berlakunya Surat Keputusan ini maka Surat Keputusan
No tentang pembentukan Tim PMKP sudah tidak berlaku.

Ditetapkan di : Bagor
Pada tanggal : 14 Januari 2019
KEPALA PUSKESMAS BAGOR,

MASRUCHAH
 LAMPIRAN I
Keputusan Kepala Puskesmas Bagor
Nomor
Tanggal : 14 Januari 2019

STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PENANGGUNGJAWAB
Dr. Masruchah

KETUA TIM MUTU KETUA TIM PMKP

Saerazi, S.kep, Ners Dr. Brantas Erawati

SEKRETARIS
Anita S, SST, Keb

ANGGOTA
1. Edy Suyitno, S.kep, Ners
2. Eka W, AMd.Farm
3. Rini H, AMd.AK
4. Ika Nurmaya, AMd. Keb

Ditetapkan di : Bagor
Pada tanggal : 14 Januari 2019
KEPALA PUSKESMAS BAGOR,

MASRUCHAH
 LAMPIRAN II
Keputusan Kepala Puskesmas Bagor
Nomor :
Tanggal : 14 Januari 2019

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB TIM PMKP

NAMA JABATAN Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

(dr. Brantas Erawati)
URAIAN TUGAS : 1. Menyusun rencana program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
2. Menetapkan indikator mutu layanan klinis, indikator
keselamatan pasien dan evaluasi perilaku petugas
layanan klinis berdasarkan budaya kerja.
3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program bersama
tim dan petugas layanan klinis.
4. Melakukan evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi.
5. Melakukan grading resiko dan membuat investigasi
sederhana terhadap insiden yang termasuk grading hijau
dan biru.
6. Melaporkan segera kejadian insiden yang termasuk
grading kuning dan merah kepada kepala puskesmas
untuk segera membentuk tim RCA.
7. Melakukan monitoring dan evaluasi kejadian insiden
bersama tim dan seluruh petugas layanan klinis
8. Melakukan monitoring, evaluasi dan revisi SOP tentang
keselamatan .pasien.
NAMA JABATAN : Sekretaris
(Anita S, SST.Keb)

URAIAN TUGAS : 1. Menyusun konsep program mutu dan keselamatan

pasien mulai dari perencanaan, monitoring dan evaluasi
tindak lanjut.
2. Membuat konsep laporan- laporan dan buku bantu
pelaporan insiden.
3. Menyiapkan pelaksanaan investigasi sederhana untuk
setiap kejadian insiden yang masuk grading hijau dan
biru.
4. Menyediakan data.
5. Meminta laporan ( buku bantu ) kejadian insiden kepada
koordinator unit pelayanan baik ada kejadian maupun
tidak ada kejadian insiden setiap bulan.
6. Mendokumentasikan dokumen.

NAMA JABATAN : Anggota

(Edy Suyitno, S.Kep.Ners, Eka W, Amd. Farm, Rini H, AM
d. AK, Ika Nurmaya, AM d. Keb)

URAIAN TUGAS : 1. Edy Suyitno, S.Kep.Ners

a. Menyusun rencana program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien.
b. Menetapkan indikator mutu layanan klinis, indikator
keselamatan pasien dan evaluasi perilaku petugas
layanan klinis berdasarkan budaya kerja.
c. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program
bersama tim dan petugas layanan klinis.
d. Meminta laporan kejadian insiden kepada seluruh
karyawan puskesmas setiap ada kejadian insiden.
e. Melaporkan kejadian insiden kepada ketua tim PMKP.
 f. Membuat investigasi sederhana terhadap insiden yang
termasuk grading hijau dan biru.
g. Melakukan monitoring dan evaluasi kejadian insiden
bersama tim dan seluruh petugas layanan klinis.
h. Melakukan pemantauan kepatuhan petugas terhadap
prosedur pemeriksaan laboratorium.

2. Eka W, Amd.Farm
a. Menyusun rencana program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien.
b. Menetapkan indikator mutu layanan klinis, indikator
keselamatan pasien dan evaluasi perilaku petugas
layanan klinis berdasarkan budaya kerja.
c. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program
bersama tim dan petugas layanan klinis.
d. Meminta laporan kejadian insiden kepada seluruh
karyawan puskesmas setiap ada kejadian insiden
e. Melaporkan kejadian insiden kepada ketua tim
PMKP
f. Membuat investigasi sederhana terhadap insiden
yang termasuk grading hijau dan biru.
g. Melakukan monitoring dan evaluasi kejadian insiden
bersama tim dan seluruh petugas layanan klinis
h. Meminta laporan indikator mutu layanan klinis
kepada koordinator unit setiap bulan.

3. Rini, H. Amd.AK
a. Menyusun rencana program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien.
b. Menetapkan indikator mutu layanan klinis, indikator
keselamatan pasien dan evaluasi perilaku petugas
 layanan klinis berdasarkan budaya kerja.
c. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program
bersama tim dan petugas layanan klinis.
d. Meminta laporan kejadian insiden kepada seluruh
karyawan puskesmas setiap ada kejadian insiden
e. Melaporkan kejadian insiden kepada ketua tim
PMKP
f. Membuat investigasi sederhana terhadap insiden
yang termasuk grading hijau dan biru.
g. Melakukan monitoring dan evaluasi kejadian insiden
bersama tim dan seluruh petugas layanan klinis
h. Meminta laporan evaluasi petugas layanan klinis
kepada koordinator unit dan PJ UKP setiap bulan.

4. Ika Nurmaya, Amd. Keb

a. Menyusun rencana program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien.
b. Menetapkan indikator mutu layanan klinis, indikator
keselamatan pasien dan evaluasi perilaku petugas
layanan klinis berdasarkan budaya kerja.
c. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program
bersama tim dan petugas layanan klinis.
d. Meminta laporan kejadian insiden kepada seluruh
karyawan puskesmas setiap ada kejadian insiden.
e. Melaporkan kejadian insiden kepada ketua tim
PMKP.
f. Membuat investigasi sederhana terhadap insiden
yang termasuk grading hijau dan biru.
g. Melakukan monitoring dan evaluasi kejadian insiden
bersama tim dan seluruh petugas layanan klinis.
h. Meminta laporan indikator keselamatan pasien
kepada koordinator unit setiap bulan.

Ditetapkan di : Bagor
Pada tanggal : 14 Januari 2019
KEPALA PUSKESMAS BAGOR,

MASRUCHAH