Anda di halaman 1dari 1

PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT DAN TINDAK LANJUTNYA

UPTD PUSKESMAS NGANJUK


TAHUN :

BULAN :

NO TANGGAL JENIS OBAT EFEK SAMPING OBAT KTD TL PELAPOR KET

1.

2.

3.

4.

5.

Nganjuk,

Pengelola obat Mengetahui, Yang Melapor

Yang Menyerahkan Kepala UPTD Puskesmas

Anda mungkin juga menyukai