Pedoman (Manual) Mutu Puskesmas Finish

PEDOMAN
MANUAL MUTU
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LALOLAE
JL. Lalosee, Kel.Lalolae, Kec.Lalolae Kode Pos : 93572
Email puskesmaslalolae@gmail.com
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, bahwa hanya

karena dengan Rahmat-nya Manual Mutu Puskesmas Lalolae dapat kami
susun.
Manual Mutu Puskesmas Lalolae merupakan acuan dalam upaya
peningkatan mutu penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan di
Puskesmas.
Dalam era Jaminan Kesehatan Nasional, masyarakat dapat memilih
fasilitas kesehatan tingkat pertama yang sesuai dengan kebutuhan dan
kepuasan mereka. Puskesmas harus dapat memberikan pelayanan yang
bermutu sesuai dengan standar pelayanan. Oleh karen aitu puskesmas
dituntut untuk selalu meningkatkan mutu penyelenggaraan pelayanan
puskesmas baik dalam administrasi manajemen puskesmas, pelayanan klinis
maupun pelayanan program puskesmas.
Terima kasih kami sampaikan kepada pihak-pihak yang ikut terlibat
dalam penyusunan Manual Mutu Puskesmas Lalolae. Semoga dapat
bermanfaat dalam upaya mempercepat terwujudnya pelayanan kesehatan
yang berkualitas bagi seluruh masyarakat Indonesia.
Lalolae, Januari 2017

Kepala Puskesmas Lalolae
Sudarni Geno, SKM
Peringatan: Dilarang menggandakan dokumen ini sebagian maupun seluruhnya tanpa ijin
Kepala Puskesmas Bulu Lor.
2
PEDOMAN/MANUAL MUTU
PUSKESMAS LALOLAE
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Puskesmas
Puskesmas Lalolae merupakan salah satu Puskesmas
Induk non perawatan di Kecamatan Lalolae, dengan jumlah 4
(empat) desa dan 1 (satu) kelurahan. Kecamatan Lalolae
merupakan daerah yang memiliki kondisi topografi tanah yang
umumnya memiliki permukaan yang bergunung-gunung,
bergelombang dan berbukit-bukit. Di antara gunung dan bukit-
bukit, terhampar dataran-dataran yang merupakan daerah
pertanian dan perkebunan yang subur dengan luas wilayah 81,9
Km2 (Pengelola Data Dinkes Kolaka Timur).
Berdasarkan letak geografisnya, maka wilayah Kecamatan
Lalolae mempunyai batas-batas :
1) Sebelah Utara : Kecamatan Tinondo
2) Sebelah Timur : Kecamatan Tirawuta
3) Sebelah Selatan : Kecamatan Loea dan Kecamatan
Wundulako
4) Sebelah Barat : Kecamatan Mowewe
b. Visi Puskesmas
Puskesmas Lalolae memiliki visi sebagai berikut:
MEWUJUDKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG
BERKUALITAS DAN MERATA DI SELURUH WILAYAH
KECAMATAN LALOLAE
c. Misi Puskesmas
1. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan.
2. Meningkatkan kemandirian masyarakat untuk berperilaku hidup
bersih dan sehat.
3. Membangun kerja sama lintas sektor dalam upaya pemerataan
pelayanan kesehatan yang bermutu disuluruh wilayah kerja
puskesmas.
4. Mendorong peran serta masyarakat dalam upaya peningkatan
kesehatan.
3
d. Struktur Organisasi Puskesmas
Struktur organisasi Puskesmas Lalolae disusun berdasarkan
Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) No. 75 Tahun 2014.
e. Motto
SENYUM = Kepeda Setiap Pengguna Pelayanan
Kesehatan Kerja Puskesmas Lalolae.
SALAM = Kepada Setiap Yang Berkunjung di
Puskesmas Lalolae.
SAPA = Kepada Setiap Pengunjung Yang
Membutuhkan Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas Lalolae.
SABAR = Melayani Setiap Pasien Dalam Keadaan
Apapun.
SANTUN = Kepada Setiap Orang Yang Berkunjung Ke
Puskesmas Lalolae.
f. Tata Nilai
Tata Nilai Puskesmas Lalolae adalah TENTRAM
T : Tanggung jawab terhadap tugas
E : Empati terhadap pasien
N : Niat tulus dalam melayani pasien
T : Tertip dalam memberikan pelayanan
R : Ramah kepada pasien
A : Adil tanpa membeda-bedakan status pasien
M : Mengabdi kepada masyarakat
2. Kebijakan Mutu Puskesmas

Pimpinan beserta Pegawai Puskesmas Lalolae berkomitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan melalui :
a. Memberikan pelayanan kesehatan dengan menerapkan prinsip
TENTRAM.
b. Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas dan
profesional dari para tenaga medis ditunjang dengan sarana dan
prasarana kesehatan yang memadai.
4
c. Melaksanakan setiap kegiatan pelayanan berdasarkan SOP yang
berlaku di Puskesmas Lalolae.
d. Mematuhi setiap peraturan internal yang berlaku di Puskesmas
Lalolae demi meningkatkan kedisiplinan dan tanggung jawab
semua pegawai.
e. Menjaga komunikasi serta koordinasi dengan masyarakat dan
kader kesehatan dalam pelaksanaan program pemberdayaan
masyarakat.
f. Melaksanakan pelayanan dan program kesehatan dengan
memperhatikan keselamatan dan keamanan masyarakat sebagai
pengguna pelayanan melalui penerapan manajemen risiko.
g. Menjadikan budaya mutu sebagai landasan dalam memberikan
jasa pelayanan kesehatan yang mampu memenuhi kebutuhan
masyarakat serta mampu merespon setiap harapan masyarakat.
3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah
setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan
serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah
kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat.
Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2 (dua) kelompok yaitu
UKM Esensial dan UKM Pengembangan. UKM Essensial
merupakan UKM yang wajib dilaksanakan terdiri dari pelayanan
promosi kesehatan (Promkes) termasuk UKS; pelayanan
kesehatan lingkungan (Kesling); pelayanan kesehatan ibu, anak,
dan keluarga berencana (KIA) yang bersifat UKM; pelayanan gizi
(yang bersifat UKM); dan pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit (P2P). UKM Pengembangan merupakan
upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan
upaya yang sifatnya inovatif dan/atau bersifat ekstensifikasi dan
intensifikasi pelayanan, disesuaikan dengan prioritas masalah
kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan potensi sumber daya
yang tersedia di masing-masing Puskesmas. UKM
Pengembangan di Puskesmas Lalolae berfokus pada Pelayanan
Kesehatan Posbindu
b. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP)/Pelayanan Klinis suatu kegiatan dan/atau serangkaian
kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan,
pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan
5
akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan.
Pelayanan UKP di Puskesmas Lalolae dilaksanakan dalam bentuk
rawat jalan, pelayanan gawat darura dan home care / home visite.
Kegiatan UKP terdiri dari pelayanan pemeriksaan umum,
pelayanan kesehatan gigi dan mulut, pelayanan KIA-KB yang
bersifat UKP, pelayanan MTBS, pelayanan kefarmasian dan
pelayanan laboratorium.
B. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas

Lalolae
Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ini disusun
berdasarkan standar akreditasi puskesmas, yang meliputi persyaratan
umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) baik UKM
esensial maupun UKM Pengembangan, dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM
dan UKP memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan
menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).
D. Landasan Hukum dan Acuan
Landasan hukum yang digunakan adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741/MENKES/PER/VII/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
6
2014 tentang Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer
2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
Acuan yang digunakan adalah Standar Akreditasi Puskesmas dan
Instrumen Akreditasi Puskesmas.
E. Istilah dan Definisi

1. Pelanggan
Pelanggan adalah instansi, lembaga, organisasi ataupun orang yang
menggunakan/membeli produk atau jasa perusahaan secara rutin
atau berkesinambungan karena produk atau jasa yang dibelinya
merasa sangat bermanfaat.
2. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan tingkat perasaan konsumen setelah
membandingkan antara apa yang dia terima dan harapannya (Umar,
2005:65). Seorang pelanggan, jika merasa puas dengan nilai yang
diberikan oleh produk atau jasa, sangat besar kemungkinannya
menjadi pelanggan dalam waktu yang lama.
3. Pasien
Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis.
4. Tindakan korektif
Tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan
atau situasi yang tidak dikehendaki (klausul 3.6.5 SNI ISO 9000:2008)
5. Tindakan preventif
Tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki (klausul
3.6.4 SNI ISO 9000:2008).
6. Pedoman mutu
Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam
mengimplementasikan sistem manajemen mutu dengan penekanan
adanya perbaikan berkelanjutan yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan (www.bppt.go.id).
7. Dokumen
Dokumen adalah sebuah tulisan yang memuat informasi
(https://id.m.wikipedia.org).
7
8. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu
hasil telah dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan.
9. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh
target (kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin
besar presentase target yang dicapai makin tinggi efektivitasnya.
10. Efisiensi
Efisiensi adalah suatu ukuran dalam membandingkan rencana
penggunaan masukan dengan penggunaan yang direalisasikan atau
perkataan lain penggunaan yang sebenarnya.
11. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau
berinteraksi yang mengubah input menjadi output.
12. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen
yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu.
13. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan
proses yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
14. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen
perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan
dan mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian
organisasi (konsultaniso.web.id)
15. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat
mencapai maksud dan tujuan (kbbi.web.id)
16. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (kbbi.web.id)
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan
melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat dan sistem pelayanan klinis Puskesmas Lalolae
8
menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu
sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasarkan analisis hasil survey kebutuhan
masyarakat/pelanggan baik internal maupun eksternal, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Pengendalian dokumen dilaksanakan oleh bagian Tata Usaha dan
Tim Admen Puskesmas Lalolae.
C. Pengendalian Rekaman
Rekam implemenetasi pelaksanaan kegiatan disimpan oleh
pelaksana kegiatan dan penanggung jawab upaya.
III. Tanggung jawab Manajemen

A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya, penanggung jawab program dan seluruh
karyawan Puskesmas Lalolae bertanggung jawab untuk menerapkan
seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada pelanggan (pasien dan sasaran masyarakat)

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan
upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan kesehatan yang berkualitas sesuai SOP yang berlaku,
9
berfokus pada pelanggan dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan masyarakat serta menjalin komunikasi dan kordinasi dengan
kader dan masyarakat dalam upaya pemberdayaan.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu/Sasaran Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan kinerja Puskesmas dan
standar pelayanan minimal (SPM) yang meliputi indikator-indikator
pelayanan klinis dan indikator penyelenggaraan upaya puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, hasil capaian kinerja tahun
sebelumnya serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas berisi program-program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Penerapan manajemen risiko melalui metode FMEA dan RCA serta
pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
3. Penilaian kinerja kontrak/kerjasama pihak ketiga
4. Umpan balik dari pengguna atau lintas sektoral dalam peningkatan
kinerja Puskesmas
5. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
6. Peningkatan mutu pelayanan obat
7. Pelatihan pegawai tentang keselamatan pasien/bantuan hidup dasar
E. Tanggung jawab, wewenang dan Komunikasi

1. Kepala Puskesmas :
- Memimpin, mengawasi dan mengkoordinasi kegiatan Puskesmas
yang dapat dilakukan dalam jabatan struktural dan jabatan
fungsional.
- Kepala Puskesmas beserta seluruh pegawai Puskesmas
menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu yang
bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan
perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dan
sistematis.
- Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab Mutu dan
Penanggung Jawab Upaya Puskesmas menyusun Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja.
10
- Kepala Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian
pelaksanaan pelayanan dan upaya Puskesmas, dan mengambil
langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan
- Kepala Puskesmas berkomitmen untuk memastikan ketersediaan
sumber daya yang diperlukan guna penyelenggaraan pelayanan
sesuai yang distandarkan.
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Mutu

Tanggung jawab dan Tugas Penanggung Jawab Mutu :
1. Menyusun program kerja tahunan manajemen mutu
2. Merumuskan petunjuk teknis pelaksanaan manajemen mutu di tingkat
Puskesmas
3. Melakukan koordinasi penyusunan dokumen sistem manajemen mutu
4. Memimpin dan melaksanakan pembinaan serta koordinasi
pelaksanaan sistem manajemen mutu.
5. Menyusun rencana audit, melatih anggota tim, mengkoordinir
penyusunan instrument (checklist) audit
6. Menetapkan anggota manajemen yang bertanggung jawab
melaksanakan audit pada masing-masing unit pelayanan secara
monitoring silang.
7. Bersama dengan anggota ikut melaksanakan monitoring dan evaluasi
silang antar unit pelayanan dengan menggunakan instrumen/ceklist
yang telah ditetapkan
8. Mengarahkan diskusi anggota tim dalam pelaksanaan audit agar
dapat berjalan efektif dan objektif
9. Mengarahkan penyusunan laporan hasil audit
10. Mengagendakan pertemuan tinjauan manajemen secara berkala
lengkap dihadiri pihak manajemen puskesmas dan pihak terkait
11. Menyusun rekomendasi peningkatan mutu pelayanan baik aspek
input, proses maupun output terhadap manajemen Puskesmas untuk
mendapatkan kebijakan sebagai rencana tindak lanjut.
Tugas dan Tanggung Jawab Penanggung Jawab UKM/UKP :

1. Berperan aktif dalam penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja
11
2. Melaksanaan monitoring dan evaluasi pencapaian indikator
mutu/kinerja yang telah ditetapkan secara periodik (mulai
pengumpulan data hingga analisis)
3. Melakukan analisis penyebab masalah, dan menggali umpan balik
dari masyarakat tentang mutu pelayanan.
4. Memberikan masukan kepada tim manajemen mutu masalah yang
ditemukan sebagai masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
5. Mengikuti RTM secara aktif dan melaksanakan tindak lanjut terhadap
hasil/masalah yang tidak sesuai.
Struktur organisasi Tim Manajemen Mutu terdiri dari ketua tim
manajemen mutu dengan 3 anggota manajemen mutu.
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab
Mutu, Penanggung Jawab Upaya, dan Pelaksana dilakukan melalui :
1. Minilokakarya bulanan, yang dilaksanakan setiap bulan dengan
mengikut sertakan seluruh pegawai Puskesmas.
2. Rapat/pertemuan insidental untuk membahas masalah atau kendala
yang bersifat penting/segera
3. Apel pagi yang dilaksanakan setiap hari
4. Media sosial Facebook, BBM dan WhatsApp
IV. TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan
bersama antara manajemen dan pelaksana tentang permasalahan-
permasalahan yang terkait dengan implementasi sistem manajemen
mutu, pencapaian sasaran/indikator mutu dan kinerja serta umpan balik
masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja Puskesmas. Pembahasan
masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja, antar unit
kerja untuk masalah-masalah yang bersifat teknis dan operasional yang
dilakukan baik terjadual (minimal dua kali dalam setahun) maupun
insidental sesuai dengan kebutuhan. Permasalahan mutu, kinerja, dan
permasalahan yang terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu
secara periodik juga perlu dibahas bersama yang melibatkan seluruh
jajaran yang ada dalam organisasi. Pembahasan tersebut dilakukan
dalam pertemuan tinjauan manajemen atau pertemuaan telaah
manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan tinjauan manajemen adalah
proses evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem
12
manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan
berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.
B. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi :

1. Hasil temuan audit
2. Rekomendasi/perbaikan hasil audit
3. Umpan balik pelaksana dan atau pengguna pelayanan
4. Pencapaian sasaran-sasaran mutu/indikator-indikator kinerja
5. Tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang
dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang
lalu/sebelumnya
7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas
8. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada)
9. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu/sistem pelayanan/penyelenggaraan upaya puskesmas.
C. Luaran Tinjauan Manajemen

Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah keputusan
dan tindakan yang berhubungan dengan :
1. Peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan,
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan,
4. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan efektif.
Agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen

1. Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu
2. Arahan dari Kepala Puskesmas
3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
4. Perubahan hasil audit internal
5. Umpan balik/keluhan pelanggan
6. Hasil penilaian kinerja
7. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM)
13
8. Rencana perbaikan/perubahan yang perlu dilakukan baik pada
sistem manajemen mutu maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM)
9. Rekomendasi perbaikan
10. Penutup
Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

1. Penanggung jawab manajemen mutu bersama kepala Puskesmas
mempersiapkan pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi:
rencana waktu, tempat, agenda, dan siapa saja yang akan diundang
2. Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserta
pertemuan
3. Penanggung jawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan
manajemen : melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses
paparan/diskusi selama pertemuan berlangsung
4. Penanggung jawab manajemen mutu memberikan umpan
balik/simpulan kepada peserta rapat
5. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan
perbaikan sesudah pertemuan tinjauan manajemen
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Penyediaan sumber daya meliputi: alat kesehatan, obat dan perbekalan
kesehatan yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKM maupun
UKP/pelayanan klinis.
1. Alat kesehatan
a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat
kesehatan yang harus dimiliki oleh Puskesmas sesuai peraturan
yang berlaku dengan ketersediaan yang ada di Puskesmas.
b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas
Kesehatan Kota Semarang untuk rencana pengadaan, atau
pengadaan sendiri oleh Puskesmas sesuai peraturan yang
berlaku.
c. Alat yang diterima oleh Puskesmas, yang merupakan barang
dropping dari DKK maka menjadi modal/aset Puskesmas yang
14
dikelola oleh Bendahara/Pengurus Barang (Buku Inventaris, dan
Kartu Inventaris Barang)
d. Alat yang dibeli sendiri oleh Puskesmas akan dicatat dan disimpan
oleh Bendahara penyimpan barang lalu diserahkan ke
petugas/unit yang membutuhkan, disertai informasi penggunaan
dan pemeliharaan alat.
2. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan
berdasarkan jenis kegiatan dan besarnya sasaran/target, yang
dibutuhkan untuk penyelanggaraan UKM maupun UKP/Pelayanan
Klinis. Besarnya kebutuhan diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Kolaka Timur atau melalui pembelian sendiri dengan anggaran yang
ada di Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis
kebutuhan berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga
muncul pola ketenagaan yang ada dan kebutuhan tenaga baik secara
kuantitatif maupun kualitatif (jenis pendidikan, dan kompetensi).
2. Proses pemenuhan kebutuhan
Proses rekrutmen tidak bisa dilakukan sendiri oleh Puskesmas,
sehingga kebutuhan tenaga tersebut diusulkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Kolaka Timur untuk pemenuhannya, termasuk proses
kredensialnya menjadi kewenangan Dinas Kesehatan Kabupaten
Kolaka Timur. Proses pemenuhan yang menjadi kewenangan Dinas
Kesehatan Kota Semarang meliputi rekrutmen, kredensial, dan
pelatihan atau peningkatan kompetensi yang seharusnya.
3. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok
dan fungsi masing-masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas
baik tugas secara fungsional maupun tugas secara struktural
/pemegang program seperti yang tertuang dalam struktur organisasi
Puskesmas yang telah ditetapkan. Pengarahan dan pengendalian
petugas dilakukan melalui kegiatan monitoring dan evaluasi secara
berkala terhadap pelaksanaan tugas masing-masing pegawai dalam
kegiatan minilokakarya atau lainnya. Hal ini dilakukan juga dalam
15
rangka meningkatkan koordinasi dan pengintegrasian kegiatan antar
petugas maupun antar unit kerja/pelayanan.
C. Infrastruktur
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan
pemeliharaan/perawatan berkala oleh Petugas pengelola barang.
Jadwal dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah
melakukan pemeliharaan wajib mengisi jadual tersebut sebagai bukti
bahwa pemeliharaan dan pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan.
D. Lingkungan Kerja
Upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih,
serta mengupayakan penghematan dilakukan dengan merekrut tenaga
khusus kebersihan, yang telah diberikan uraian tugas dan jadual kegiatan
yang jelas. Pemantauan pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
monitoring melalui ceklist kegiatan yang harus diisi oleh Petugas
kebersihan setiap selesai melaksanakan kegiatan. Monitoring dilakukan
langsung oleh Kepala Tata Usaha dengan melakukan pemeriksaan
kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan lingkungan Puskesmas.
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
Perencanaan kegiatan UKM :
a. Berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya,
umpan balik masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan masyarakat,
peluang pengembangan/inovasi, dan kebijakan kota/provinsi.
b. Seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara
Penanggung Jawab UKM dan pelaksana program untuk
menyusun usulan kegiatan UKM.
c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang
memuat 5W1H (what, who, why, when, where, how).
d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat
puskesmas oleh Tim PTP.
e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan
anggaran, dilakukan bersama antara PJ UKM dan pelaksana
16
dengan skala prioritas yang digunakan untuk penentuan/pemilihan
kegiatan
f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai
POA bulanan.
Akses UKM :
a. Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA
disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui
pertemuan minilokakarya bulanan/lintas program, minilokakarya
lintas sektor, pertemuan lintas sektor tingkat kecamatan, atau
melalui media (brosur/leaflet/papan pengumuman).
b. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan,
dan menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
c. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh
melalui sms, kotak saran, SMD/MMD, survey kepuasan, atau
wawancara langsung setelah pelaksanaan kegiatan.
Pengukuran Kinerja UKM :
a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator
kinerja yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing
masing UKM di Puskesmas, mengacu kepada SPM dan Kebijakan
Dinkes Kota.
b. Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja. Perbaikan kinerja UKM dilaksanakan secara
berkesinambungan.
c. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap
bulan oleh PJ UKM kepada pelaksana melalui pertemuan yang
dilaksanakan maksimal 1 minggu sebelum pelaksanaan
minilokakarya bulanan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan
pedoman program masing-masing UKM dengan
mempertimbangkan peta masalah berbasis wilayah (by name by
address).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran
kegiatan sebelum dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi
17
ketepatan sasaran kegiatan. Apabila terjadi ketidaktepatan
sasaran, maka pelaksana segera melakukan tindakan preventif
jika kegiatan belum dilaksanakan dengan mengubah sasaran, atau
tindakan korektif pada kegiatan berikutnya.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan
oleh pelaksana UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat
resmi, media telekomunikasi atau kunjungan koordinasi. Apabila
terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan melalui sms, atau
telepon.
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
- Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan
menetapkan pedoman/panduan program, kerangka acuan
program/kegiatan dan SOP pelaksanaan kegiatan.
- Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan
kegiatan sesuai dengan pedoman/panduan/kerangka
acuan/SOP/rencana kegiatan yang telah disusun, dan
berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
- Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan
petugas pelaksana yang kompeten.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
- Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM
kepada Penanggung jawab UKM maksimal satu minggu setelah
kegiatan.
- Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras
dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP
kegiatan.
- Secara berkala Penanggung jawab melakukan observasi
pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan checklist/daftar
tilik.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab
atas proses perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan tindaklanjut
seluruh kegiatan termasuk pendokumentasian rekaman.
Sehingga penanggung jawab dan pelaksana setiap upaya mampu
18
mengidentifikasi dan mampu telusur atas seluruh kegiatan masing-
masing upaya, baik telusur sistem maupun telusur dokumen.
d. Hak dan kewajiban sasaran
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan
menetapkan hak dan kewajiban sasaran setiap upaya yang
diselenggarakan. Penetapan hak dan kewajiban sasaran disusun
bersama dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas.
Hak sasaran yaitu :
1. Mengenal petugas yang memberikan pelayanan
2. Mendapatkan pelayanan dengan baik sesuai dengan standar
pelayanan
3. Memperoleh informasi yang diperlukan tentang kesehatan
dengan benar, lengkap dan tepat
4. Mendapatkan rujukan bila sasaran upaya memerlukan
penanganan lebih lanjut
Kewajiban sasaran yaitu :
1. Menaati serta mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas
Lalolae
2. Saling menghargai dan memperhatikan kepentingan sesama
sasaran program
3. Memberikan informasi yang benar berkaitan dengan penyakit
atau masalahnya kepada petugas bila diperlukan
4. Menaati petunjuk/nasihat petugas pemberi pelayanan.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suuatu organisasi
secara menyeluruh. Manejemen risiko dilakukan untuk
meminimalisasi kemungkinan terjadinya risiko yang bisa terjadi
dalam setiap kegiatan.
Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi
menetapkan lingkup manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk,
high volume, high cost, potensial problem), kajian risiko/risk
assessment (identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko).
Hasil evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau tidak tindakan
perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa
perbaikan input, proses atau perbaikan output.
Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area
prioritas, dengan menggunakan metode FMEA (Failure Mode and
19
Effect Analysis dan RCA (Root Cause Analysis). Risiko yang telah
teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan preventif atau
pencegahan agar kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi.
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja
UKM, maka perlu ditetapkan sebuah indikator yang bisa diukur
dan menggambarkan suatu kondisi sebenarnya dari hasil proses
kegiatan.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner
terhadap sasaran setiap UKM secara berkala minimal satu
tahun sekali. Kepuasan pelanggan dilakukan untuk
mengetahui mutu layanan UKM dari aspek kepuasan
pelanggan. Kuesioner dibagikan kepada pelanggan UKM
melalui pertemuan atau langsung setelah kegiatan usai. Data
diolah, dan dianalisis menjadi informasi tingkat kepuasan
pelanggan UKM. Hasil analisis tersebut diinformasikan kepada
pelanggan UKM melalui desinformasi pada saat
pertemuan/kegiatan UKM atau melalui pemasangan di papan
informasi.
2) Audit internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang
tahun terhadap prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil
pada unit-unit pelayanan yang diprioritaskan dan ditetapkan
setiap tahunnya. Audit internal dilakukan minimal satu bulan
setelah implementasi dari SOP yang ditetapkan, dan diulang
kembali untuk jangka waktu minimal 1 tahun. Tahapan
pelaksanaan audit internal adalah, penjadwalan, penyusunan
instrument, penetapan petugas, sosialisasi jadwal,
pelaksanaan audit, analisis data, dan pembahasan
penyusunan tindak lanjut. Hasil/tindak lanjut audit internal
menjadi bahan masukan Rapat Tinjauan Manajemen.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
20
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang
kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
kerangka acuan dan SOP upaya yang telah ditetapkan,
termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat monitoring
proses diidentifikasi penyimpangan atau kecenderungan tidak
tercapainya tujuan, maka bisa segera dilakukan perbaikan.
Perbaikan yang bisa dilakukan meliputi perbaikan jadwal,
perbaikan metode, sasaran, SOP, dll. Perbaikan ditujukan
untuk melakukan tindakan korektif sehingga tujuan atau kinerja
yang ditargetkan akan tetap tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi
lintas program, melalui pertemuan mini lokakarya
internal/bulanan dengan menggunakan indikator kinerja proses
yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas pada awal
tahun.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan
menggunakan indikator kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun
untuk mengetahui apakah target tercapai, dan bandingkan
kecenderungan dengan pencapaian tahun sebelumnya
(menurun, meningkat, tetap).
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator/hasil UKM yang tidak sesuai, maka
perlu dilakukan penetapan ulang target untuk tahun sebelumnya
dengan memperhatikan rencana lima tahunan.
d. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis
penyebab masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan
masalah prioritas, tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif
pemecahan masalah, buat keputusan pemecahan masalah yang
akan direncanakan untuk tahun depan, melalui mekanisme
penyusunan perencanaan tingkat puskesmas.
e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan
peningkatan berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan
21
tahapan/siklus : perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak
lanjut untuk semua penyelenggaraan secara terus menerus.
f. Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan
indikator mutu dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan selanjutnya.
g. Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab
kegagalan tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu
ditentukan kegiatan antisipatif agar kegagalan tidak terulang
kembali.
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis

1. Perencanaan pelayanan klinis
a. Berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKP tahun sebelumnya,
survey kepuasan pelanggan dan umpan balik pengguna dan
kebijakan kota/provinsi.
b. Seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara
Penanggung Jawab UKP dan pelaksana upaya untuk menyusun
usulan kegiatan UKP.
c. Usulan kegiatan UKP disusun dalam format RUK UKP yang
memuat 5W1H (what, who, why, when, where, how).
d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat
puskesmas oleh Tim PTP.
e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan
anggaran, dilakukan bersama antara PJ UKP dan pelaksana
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan :
Pelanggan yakni pengguna pelayanan kesehatan ialah seluruh
masyarakat yang berada di wilayah kerja Puskesmas Lalolae.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
Pembelian alat kesehatan, bahan habis pakai dan obat-
obatan untuk menunjang pelayanan medis di Puskesmas Lalolae
di danai oleh JKN dengan bekerjasama dengan pihak ketiga
22
dalam pembelian barang melalui sistem e-katalog atau rekanan
yang ditunjuk.
b. Verifikasi barang yang dibeli

Alat kesehatan, barang habis pakai serta obat-obatan yang
akan dibeli diajukan oleh bendahara JKN kepada Pejabat
berwenang di DKK untuk diverifikasi dan disetujui. Setelah
dilakukan proses verifikasi dan persetujuan, pejabat e-purchasing
puskesmas melakukan transaksi pembelian barang melalui sistem
e-katalog.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan apabila Puskesmas
tidak mampu memenuhi kebutuhan atau melaksanakan kegiatan
pelayanan secara mandiri sehingga perlu bekerjasama dengan
pihak ketiga/rekanan yang ditunjuk seperti kegiatan pengelolaan
limbah sampah medis dan rekanan alkes serta obat. Kerjasama
dengan pihak ketiga memerlukan MOU/surat perjanjian yang
menjelaskan tentang jenis kerjasama yang akan dilaksanakan,
peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja,
masa berlaku kontrak/kerjasama, proses penyelesaian jika terjadi
perbedaan pendapat/masalah serta proses atau syarat pemutusan
kontrak kerja.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
- Pengendalian proses pelaksanaan UKP dilakukan dengan
menetapkan pedoman penyelenggaraan unit pelayanan dan
SOP pelaksanaan tindakan medis maupun pengobatan.
- Penanggung Jawab UKP memastikan jadwal kegiatan dan
petugas pelaksana yang kompeten.
b. Validasi proses pelayanan
- Penanggung Jawab dan pelaksana UKP melaksanakan
pelayanan sesuai dengan pedoman dan SOP yang telah
disusun serta dan berdasarkan kebutuhan dan harapan
pelanggan dengan memperhatikan hak-hak pelanggan (pasien).
23
- Pelaksana mengisi dan melengkapi rekam medis pasien sesuai
hasil pengkajian dan pemeriksaan
- Pelaksana melengkapi dokumen administrasi pelayanan seperti
mengisi buku register, rujukan pasien, rekap penyakit diare, dan
lainnya sesuai ketentuan yang ada.
- Penanggung jawab UKP memeriksa laporan apakah selaras
dengan kebijakan, pedoman dan SOP tindakan.
- Secara berkala Penanggung jawab melakukan observasi
pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan checklist/daftar
tilik.
c. Identifikasi dan ketelusuran
Penanggung jawab dan pelaksana pelayanan bertanggung
jawab atas proses perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan
tindaklanjut pelayanan termasuk pendokumentasian rekaman.
Sehingga penanggung jawab dan pelaksana pelayanan mampu
mengidentifikasi dan mampu telusur atas seluruh kegiatan
pelayanan, baik telusur sistem maupun telusur dokumen.
d. Hak dan kewajiban pasien
Hak pasien :
1. Memperoleh informasi tentang tata tertib dan peraturan
yang berlaku di puskesmas.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh pelayanan yang, manusiawi,adil, jujur dan
tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan melalui kotak saran.
7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya.
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya
9. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan
24
10. didampingan keluarga apabila dalam keadaan kritis.
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di puskesmas.
12. Menyampaikan usul dan saran dalm rangka perbaikan
atas perlakuan puskesmas terhadap dirinya.
Kewajiban pasien :
1. Membrikan informasi secara lengkap dan jujur tentang
masalah kesehatannya.
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga keseehatan
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di puskesmas dan
jejaringnya.
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diberikan.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis,
dsb)
Semua data pasien meliputi riwayat perjalanan penyakit,
riwayat pengobatan, lembar persetujuan/penolakan tindakan, hasil
pemeriksaan laborat serta pemeriksaan penunjang lainnya
disimpan dalam 1 map rekam medis pasien di bagian loket.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
Tujuan dari manajemen risiko untuk melestarikan aset,
meningkatkan mutu pelayanan dan memanfaatkan proses untuk
mengidentifikasi, mengurangi atau menghilangkan risiko kerugian
meliputi :
- Mengidentifikasi semua risiko dan bahaya untuk mencegah dan
memperbaiki kondisi berbahaya yang dapat menimbulkan risiko
yang tidak perlu untuk pegawai, pasien dan lain- lain.
- Review kinerja semua pegawai yang melaksanakan pelayanan
pasien untuk mengidentifikasi dan memperbaiki praktek-praktek
yang dapat menimbulkan risiko yang tidak perlu untuk pegawai,
pasien dan lain-lain.
- Meninjau kebijakan dan prosedur untuk direvisi agar dihasilkan
pelayanan yang sesuai, dan dilakukan monitoring agar tidak
terjadi hal-hal yang merugikan.
- Investigasi kejadian tidak diharapkan untuk menilai dan
menentukan bagaimana agar kejadian serupa dapat dihindari
untuk mengontrol kerugian.
- Menangani keluhan dan meningkatkan mutu pelayanan pasien
dan layanan yang terkait.
25
Upaya Keselamatan Pasien adalah reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem elayanan
kesehatan sebisa mungkin melalui pratik yang terbaik untuk
mencapai luaran klinis yang optimum. Beberapa hal yang
menjadikan pentingnya keselamatan pasien adalah :
- Isu kesehatan global yang serius HAIs, Pasien Jatuh dll.
- Tidak boleh ada pasien menderita cedera yang dapat dicegah
- Tuntutan kasus malpraktek meningkat
- Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan
Adapun Sasaran Keselamatan Pasien meliputi :
- Ketepatan identifikasi pasien
- Peningkatan komunikasi yang efektif;
- Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
- Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien;
- Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;
- Pengurangan risiko pasien jatuh
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Penilaian indikator kinerja klinis bagi masing-masing pegawai
dalam menjalankan tupoksinya dinilai dalam bentuk SKP bulanan
serta penilaian kinerja Puskesmas tahunan. Sebagai umpan balik
(feedback) atas kinerja pegawai dalam melaksanakan pelayanan
dinilai menggunakan survey kepuasan pelanggan berupa
kuesioner yang dibagikan setiap 6 bulan sekali dan survey
kepuasan melalui kotak ekspresi setiap 3 bulan sekali.
b. Penilaian indikator perilaku pemberi layanan klinis.
Perilaku pemberi layanan klinis dinilai dengan indikator
kepatuhan cuci tangan sebelum dan setelah pelayanan. Evaluasi
perilaku ini dilakukan oleh diri sendiri setiap hari dan tim mutu
pelayanan klinis tiap 3 bulan untuk kemudian dilakukan analisis,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan dievaluasi kembali.
c. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Pencapaian sasaran keselamatan pasien adalah 100% yakni
tidak adanya kasus kejadian tidak diharapkan (KTD) dan kejadian
Nyaris Cedera (KNC) berdasarkan analisa FMEA dan RCA.
d. Pelaporan insiden keselamatan pasien
26
- Yang harus dilaporkan yakni : kejadian yang sudah terjadi,
potensi terjadi maupun yang nyaris terjadi.
- Yang membuat laporan : siapa saja (semua pegawai)
Puskesmas yang pertama menemukan kejadian atau siapa saja
(semua pegawai) yang terlibat dalam kejadian
- Pelaporan insiden kepada Tim Mutu Puskesmas harus dijamin
keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), tidak
mudah diakses oleh yang tidak berhak.
- Pelaporan insiden ditujukan untuk menurunkan insiden dan
mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan
pasien dan tidak untuk menyalahkan orang.
e. Analisis dan tindak lanjut
Analisis keselamatan pasien dilakukan oleh Tim Mutu apabila
terjadi kasus/insiden pada pasien.
Hasil dari investigas tersebut akan menghasilkan suatu
rekomendasi atau rencana tindak lanjut (RTL) untuk
menanggulangi, memperbaiki serta mencegah terjadinya insiden
yang sama. Rekomendasi ditindaklanjuti oleh unit terkait (feed
back). Kepala Puskesmas melakukan monitoring dan evaluasi dari
hasil tindak lanjut yang dilaksanakan.
f. Penerapan manajemen risiko
Penerapan manajemen risiko di Puskesmas berdasarkan
pada keputusan Kepala Puskesmas serta dilaksanakan sesuai
SOP yang berlaku. Dalam penerapannya perlu dilakukan
identifikasi hambatan dan peluang dalam penerapan manajemen
risiko di Puskesmas baik dari organisasi, unit pelayanan (sistem,
SDM, dukungan dari Dinas Kesehatan serta sarana dan prasarana
yang ada).
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan

a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKP,
maka perlu ditetapkan sebuah indikator yang bisa diukur dan
menggambarkan suatu kondisi sebenarnya dari hasil proses
kegiatan.
27
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner
yang dilakukan secara berkala setiap 6 bulan sekali untuk
disebar dan diisi oleh pasien sebagai pengguna pelayanan.
Kepuasan pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu
layanan UKP dari aspek kepuasan pelanggan. Kuesioner
dibagikan kepada pasien pada saat menunggu antrian
pengambilan obat. Pasien diberikan kuesioner dan alat tulis
lalu mengisi kuesioner selama 10 menit dan mengambilnya
kembali. Kepuasan pelanggan juga dilakukan melalui survei
kotak ekspresi yakni pasien diberikan kesempatan untuk
memasukkan kertas berwarna ke dalam kotak ekspresi senang
puas atau sedih cemberut yang mengungkapkan kepuasan
pasien atas pelayanan petugas pada hari itu. Survey ini
dilakukan setiap 3 bulan sekali. Hasil survey dilakukan analisa,
disampaikan dalam pertemuan/minlok bulanan untuk
ditindaklanjuti dan dievaluasi serta hasil dari kegiatan survey
disampaikan dalam papan informasi puskesmas sebagai
feedback/umpan balik puskesmas kepada pengguna
pelayanan.
2) Audit internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala terhadap
prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-unit
pelayanan yang diprioritaskan dan ditetapkan setiap tahunnya.
Audit internal dilakukan minimal satu bulan setelah
implementasi dari SOP yang ditetapkan, dan diulang kembali
untuk jangka waktu minimal 1 tahun. Tahapan pelaksanaan
audit internal adalah, penjadwalan, penyusunan instrument,
penetapan petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit,
analisis data, dan pembahasan penyusunan tindak lanjut.
Hasil/tindak lanjut audit internal menjadi bahan masukan Rapat
Tinjauan Manajemen.
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang
kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan
pelayanan sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
28
kerangka acuan dan SOP upaya yang telah ditetapkan,
termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat monitoring
proses diidentifikasi penyimpangan atau kecenderungan tidak
tercapainya tujuan, maka bisa segera dilakukan perbaikan.
Perbaikan yang bisa dilakukan meliputi perbaikan jadwal,
perbaikan metode, sasaran, SOP, dll. Perbaikan ditujukan
untuk melakukan tindakan korektif sehingga tujuan atau kinerja
yang ditargetkan akan tetap tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi
lintas program, melalui pertemuan mini lokakarya
internal/bulanan dengan menggunakan indikator kinerja proses
yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas pada awal
tahun.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan
menggunakan indikator kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun
untuk mengetahui apakah target tercapai, dan bandingkan
kecenderungan dengan pencapaian tahun sebelumnya
(menurun, meningkat, tetap).
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator / hasil UKP yang tidak sesuai,
maka perlu dilakukan penetapan ulang target untuk tahun
berikutnya dengan memperhatikan hasil pencapaian sebelumnya.
d. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis
penyebab masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan
masalah prioritas, tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif
pemecahan masalah, buat keputusan pemecahan masalah yang
akan direncanakan untuk tahun depan, melalui mekanisme
penyusunan perencanaan tingkat puskesmas.
e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan
peningkatan berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan
tahapan/siklus : perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak
lanjut untuk semua penyelenggaraan secara terus menerus.
f. Tindakan korektif
29
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan
indikator mutu dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan selanjutnya.
g. Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab
kegagalan tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu
ditentukan kegiatan antisipatif agar kegagalan tidak terulang
kembali.
VII.PENUTUP
Demikian pedoman ini disusun sebagai pedoman bagi semua unit
terkait dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas.
30

Pedoman (Manual) Mutu Puskesmas Finish

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman (Manual) Mutu Puskesmas Finish

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, bahwa hanya

Lalolae, Januari 2017

Sudarni Geno, SKM

2. Kebijakan Mutu Puskesmas

B. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas

E. Istilah dan Definisi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

III. Tanggung jawab Manajemen

B. Fokus pada pelanggan (pasien dan sasaran masyarakat)

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu/Sasaran Mutu

E. Tanggung jawab, wewenang dan Komunikasi

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Mutu

Tugas dan Tanggung Jawab Penanggung Jawab UKM/UKP :

IV. TINJAUAN MANAJEMEN

B. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi :

C. Luaran Tinjauan Manajemen

Agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen

Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

V. MANAJEMEN SUMBER DAYA

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

B. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis

b. Verifikasi barang yang dibeli

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan

Anda mungkin juga menyukai