PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS GUNUNG INTAN
Jl. Olah Raga. No. 13, Gunung Intan, Kecamatan Babulu.

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS GUNUNG INTAN

KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
NOMOR : SK-/PKM-GI/IV/2017

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN di UPT. PUSKESMAS GUNUNG INTAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT. PUSKESMAS GUNUNG INTAN
KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

Menimbang : a. bahwa puskesmas merupakan motor penggerak terdepan bidang kesehatan

nasional yang berhubungan serta memberikan pelayanan kesehatan langsung
kepada masyarakat;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien
puskesmas, perlu dibentuk tim dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien;
c. bahwa sehubungan dengan butir tersebut diatas maka perlu Menetapkan
Surat Keputusan kepala UPT. Puskesmas Gunung Intan tentang
Pembentukan Tim peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara No. 63/
KEP/ MENPAN/ 7/ 2003 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Publik;
 5. Peraturan Menaker Nomor 5/MEN/1996 tentang Sistem Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
6. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara No. Per/ 20/
M.PAN/ 04/ 2006 tentang Pedoman Penyusunan Standard Pelayanan
Publik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS GUNUNG INTAN

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU
LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DI
UPT.PUSKESMAS GUNUNG INTAN

Kesatu : Membentuk Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien UPT.
Puskesmas Gunung Intan dengan struktur organisasi, keanggotaan dan
uraian tugas tercantum dalam lampiran surat keputusan ini;

Kedua : Tugas dan tanggung jawab tim sebagaimana dalam diktum KESATU
adalah sebagai berikut:
a. Membantu Kapus dalam hal menangani masalah-masalah yang
berkaitan dengan keselamatan pasien.
b. Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang 7 langkah
keselamatan pasien.
c. Mengembangkan program keselamatan pasien di puskesmas
d. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program
keselamatan pasien.
e. Menjalankan peran sebagai motivator, edukator, konsultasi,
 monitoring dan evaluasi implementasi program keselamatan
pasien.
f. Melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC) .
g. Secara berkala membuat laporan kegiatan kepada kepala
puskesmas;

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam keputusannya, maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gunung Intan

Pada tanggal : 1 April 2017

KEPALA UPT. PUSKESMAS GUNUNG INTAN

Mulyono, A.Md. Kep

NIP. 19690219 199102 1 003

PEMBENTUKAN TIM MANAJEMEN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN DI UPT. PUSKESMAS GUNUNG INTAN
A. Susunan Keanggotaan Tim Manajemen Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien
1. Ketua Manajemen Mutu
2. Sekretaris Akreditasi
3. Audit Internal
4. Survey Kepuasan Pelanggan
5. Tim Peningkatan Mutu Klinis /
Keselamatan Pasien
6. Tim 5R
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT.
PUSKESMAS GUNUNG INTAN
NOMOR :
TANGGAL : 1 APRIL 2017
: Drg. Miah Nirwana
: Devi Agustria Amd.Keb
: Hari Purwanti Amd.Keb
: Indar Prasetyo SKM
: Purwati Amd.Keb
: Drg. Miah Nirwana
: Devi Agustria Amd.Keb
: Purwati Amd.Keb
: Yusi Ramadhani Arlita Amd.Kep
: Sarmila Amd.Keb
: Fitria Dwi Yanti Amd.Gizi
: Indar Prasetyo SKM
: Irnawati Amd.Kep
: Evi Martiana Amd.Farm
: Reni Erawati Amd.Kep
: Imam Syafii, Amd.Kep
: Eko Cahyono Amd.Kep
: Desi Susilawati Pasau Amd.Keb
: Ade Subarna Amd.Kep
: M.Saleng
Sriwiyono Amd.
Trimini
Arbain J.Amd.Kep
Arif Budi Imam S
 B. Uraian Tugas dan Program Kerja Tim Manajemen Mutu Layanan
Klinis dan Keselamatan Pasien

1. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan mutu dan

keselamatan pasien

2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan mutu dan keselamatan pasien agar

kebijakan dapat dipahami dan dilaksanakan oleh petugas kesehatan

3. Membuat sop peningkatan mutu dan keselamatan pasien

4. Menyusun program mutu dan keselamatan pasien serta mengevaluasi

program tersebut

5. Memberi usulan untuk mengembngkan dan meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien

6. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang diperlukan dalam upaya

peningkatan mutu dan keselamatan pasien

7. Melakukan pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan

8. Berkoordinasi dengan unit terkait lain

9. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu dan

keselamatan pasien.

1. Nama Jabatan : Ketua Tim

Uraian tugas :
Memberikan masukan pada kepala puskesmas tentang penyusunan
kebijakan keselamatan pasien di puskesmas.
Menyusun program keselamatan pasien sesuai standart.
Melaksanakan monitoring, evaluasi dan rencana tindak lanjut.

2. Nama Jabatan : Anggota Tim

Uraian tugas :
Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
 Mencatat dan merekap semua kejadian ketidaksesuaian di masing-masing
unit di dalam buku bantu.
Melaporkan kejadian ketidaksesuaian kepada ketua tim peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien.

Kepala UPT.
Puskesmas Gunung Intan

Mulyono, A.Md. Kep

NIP. 19690219 199102 1 003