PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen : LOKET/SPO-09/VII/2016

No. Revisi : 00
SPO Tanggal terbit : 01 Juli 2016
Halaman : 1/2
UPT.
PUSKESMAS H. Ahmad, SKM
NIP. 196912171991021002
PENAJAM
1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien,pengobatan,rencana
tindakan,dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya.
Rekam medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas
2. Tujuan Menilai dan melengkapi isi rekam medis,membuat bukti pelaksanaan,hasil dan
tindak lanjut penilaian
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Penajam No.SK-075/SEK-MUT/PKM
PNJ/VII/2016 tentang Pelayanan Rekam Medis, dan Metode Identifikasi
4. Referensi PERMENKES NO 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
5. Prosedur
5. Langkah- a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat:
langkah 1) Identitas pasien;
2) Tanggal dan waktu;
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
5) Diagnosis;
6) Rencana penatalaksanaan;
7) Pengobatan dan/atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
9) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
10) Dokumen kelengkapan (Persetujuan tindakan/ hasil lab).
b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas pasien;
2) Tanggal dan waktu;
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
5) Diagnosis;
6) Rencana penatalaksanaan;
7) Pengobatan dan/atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila perlu
9) Catatan observasi klinis dan pengobatan
10) Ringkasan pulang
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
1
 12) Pelayanan lain yang diberikan tenaga kesehatan tertentu

c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat:

1) Identitas pasien;
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
3) Identitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu
5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
6) Hasil pemerisaan fisik dan penunjang medis;
7) Diagnosis;
8) Pengobatan dan/atau tindakan;
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut;
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan lain;dan
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Nama dan tanda
tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.

Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :

a. Berkas rekam medis yang dinilai 10% dari jumlah kunjungan tiap harinya
b. Dinilai Setiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan Cheklist.
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
e. Dilakukan tindaklanjut setelah penilaian
7. Bagan Alir

8. Hal-hal yang a. Rekam medis harus diisi dengan jelas dan lengkap
perlu b. Rekam medis bersifat rahasia
diperhatikan
9. Unit terkait Semua Unit Pelayanan
10. Dokumen rekam medis, checklist penilaian rekam medis
terkait

11. Rekaman Historis Perubahan

No Yang diubah Isi Perubahan Diberlakukan Tgl.