KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA PERFORASI KARCIS

Pada hari ini ……… tanggal ………… Tahun Dua Ribu Duapuluh Dua telah dilakukan

Perforasi Karcis pada Puskesmas …………… dengan total nilai Perforasi Karcis sebesar
Rp………………… (…………………………….. Rupiah).
Adapun rincian karcis yang dilakukan Perforasi sebagai berikut :
1. Karcis Rawat Jalan Umum @ Rp10.000,- sebanyak …….. blok Nomor……….s/d ………….;
2. Karcis UGD @ Rp20.000,- sebanyak 6.230 blok Nomor……….s/d ………….;
3. Karcis PONED @ Rp25.000,- sebanyak 6.230 blok Nomor……….s/d ………….;
4. Karcis Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin (CATIN) @Rp30.000,00 sebanyak 30 blok
Nomor……….s/d ………….; dan
5. Karcis Pemeriksaan Kesehatan Calon Haji (CAJI) @ Rp30.000,00 sebanyak 29 blok
Nomor……….s/d ………….. .
Demikian Berita Acara Perforasi Karcis ini dibuat untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas……………………… Bendahara Penerima

Puskesmas………………………

…………………………………… ……………………………………
NIP : …………………………….. NIP : …………………………………

Mengetahui :
An. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
Sekretaris
Ub.
Ka. Sub. Bag. Keuangan

Ira Sri Indriati, S.Psi

NIP. 19751027 200312 2 004