:
1. GAJI POKOK : Rp 2.000.000,-
2. TUNJANGAN TETAP : Rp. 500.000,-
3. TUNJANGAN TIDAK TETAP : Rp. 500.000,-
4. POTONGAN : Rp .0,-
5. IZIN KEHADIRAN : RP 0,-
6. LEMBUR : Rp 250.000,-
Palu,………………………
Penyetor / Pasien Petugas
(……………………) (……………………..)
YAYASAN ALKHAIRAAT
SAYYID IDRUS BIN SALIM ALDJUFRIE
RUMAH SAKIT UMUM SIS ALDJUFRIE
PALU – SULAWESI TENGAH
Jl. Sis Aljufri No. 72, Telp (0451) 456925 . Fax (0451) 426575 Palu.
Nomor RM : ………………………………………
Palu, ……………………….
Petugas BPJS Kesehatan
_________________________
Nama & Tanda Tangan
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
YAYASAN ALKHAIRAAT
SAYYID IDRUS BIN SALIM ALDJUFRIE
RUMAH SAKIT UMUM SIS ALDJUFRIE
PALU – SULAWESI TENGAH
Jl. Sis Aljufri No. 72, Telp (0451) 456925 . Fax (0451) 426575 Palu.
Nomor RM : ………………………………………
Palu, ……………………….
Petugas BPJS Kesehatan
_________________________
Nama & Tanda Tangan