Anda di halaman 1dari 3

.

SLIP GAJI KARYAWAN


NAMA : Arie Suhamah AmdKep. SKM
BAGIAN : BPJS
BULAN : MARET

:
1. GAJI POKOK : Rp 2.000.000,-
2. TUNJANGAN TETAP : Rp. 500.000,-
3. TUNJANGAN TIDAK TETAP : Rp. 500.000,-
4. POTONGAN : Rp .0,-
5. IZIN KEHADIRAN : RP 0,-
6. LEMBUR : Rp 250.000,-

Jumlah Total : Rp. 3.250.000,-

Palu, 1 MARET 2021


BENDAHARA KARYAWAN

( Nikmah Asegaf SH) (Arie Suhamah )


YAYASAN ALKHAIRAAT
SAYYID IDRUS BIN SALIM ALDJUFRIE
RUMAH SAKIT UMUM SIS ALDJUFRIE
PALU – SULAWESI TENGAH
Jl. Sis Aljufri No. 72, Telp (0451) 456925 . Fax (0451) 426575 Palu.

RINCIAN JASA AMBULANCE


No:.......................
NAMA : .......................... Cara pembayaran
NO. REG : ……………….. 1. Tunai
ALAMAT : ……………….. 3. BPJS
TUJUAN : ……………….. 4 NO BPJS : …………………….

Km Berangkat :........................km Km Pulang :..................Km Jarak Tempuh ........km


Tarif Pemakaian
 Jenazah :
1. Dalam Kota ( max 10 km ) : Rp………………………………………
2. > 10 km : Rp 150.000,- + (Rp 7.500,- x .....km ) : Rp……………………………………….
3. Luar kota : Rp. 7.500,- x .......km : Rp………………………………………
4. Penguburan dalam kota : Rp………………………………………
5. Rujukan Dalam Kota : Rp. ………………………………………….

Jumlah Total : Rp.

Palu,………………………
Penyetor / Pasien Petugas

(……………………) (……………………..)
YAYASAN ALKHAIRAAT
SAYYID IDRUS BIN SALIM ALDJUFRIE
RUMAH SAKIT UMUM SIS ALDJUFRIE
PALU – SULAWESI TENGAH
Jl. Sis Aljufri No. 72, Telp (0451) 456925 . Fax (0451) 426575 Palu.

SELISIH PEMBAYARAN PAKET INACBG

Nomor RM : ………………………………………

Nama Pasien : ………………………………………

Jumlah Selisih INACBG Yang Harus Dibayar : Rp ………………………………..

Palu, ……………………….
Petugas BPJS Kesehatan

_________________________
Nama & Tanda Tangan

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

YAYASAN ALKHAIRAAT
SAYYID IDRUS BIN SALIM ALDJUFRIE
RUMAH SAKIT UMUM SIS ALDJUFRIE
PALU – SULAWESI TENGAH
Jl. Sis Aljufri No. 72, Telp (0451) 456925 . Fax (0451) 426575 Palu.

SELISIH PEMBAYARAN PAKET INACBG

Nomor RM : ………………………………………

Nama Pasien : ………………………………………

Jumlah Selisih INACBG Yang Harus Dibayar : Rp …………………………………………..

Palu, ……………………….
Petugas BPJS Kesehatan

_________________________
Nama & Tanda Tangan

Anda mungkin juga menyukai