PEMERINTAH KOTA PALU

KECAMATAN TAWAELI
KELURAHAN PANAU
PENGURUS RT 002 / RW 02
Sekretariat : Jl BULANGISI Kode Pos 3452

Palu, 23 November 2018

Perihal : Proposal permohonan bantuan bencana Gempa bumidan Tsunami

Kepada YTH :

Assosiasi AAI
Di
Toulouse - Perancis

Dengan Hormat, Asalamualaikum Wrt.Wrb.

Semoga Allah Swt selalu memberkati usaha kebaikan yang di lakukan Asosiasi AAI di
Toulouse-Perancis
Dalam rangka meberikan pelayanan yang paripurna kepada masyarakat yang
berdampak dari gempa bumi dan Tsunami di Kota Palu dan Sekitarnya khususnya kepada anak-
anak dalam masa usia sekolah khususnya usia sekolah dari Sekolah Dasar ( SD ) s.d Sekolah
Tingkat Atas ( SMA), yang sangat membutuhkan bantuan dalam perlengkapan belajar akibat
Gempa bumi dan Tsunami. Oleh karna itu saya sangat tergugah sekali untuk memberikan
bantuan terutama perlengkapan sekolah, agar mereka dapat bersekolah seperti biasanya.
Untuk itu saya memohon bantuan kepada Assosiasi AAI di Toulouse – Perancis untuk
dapat dapat memberikan bantuan berupa perlengkapan sekolah seperti yang sudah saya
rincikan di bawah ini, adapun sebagai penaggung jawab dalam hal bantuan ini dalah saya
sendiri ( dr. Arie Suhamah SKM ) dengan di bantu dengan pihak RT dan RW setempat .
Agar dapat bantuan ini tersalurkan dengan baik adapun pihak Asosiasi AAI dapat mentransfer
dana tersebut ke rek saya tersendiri sebagai penanggung jawab ( dr. Arie Suhamah SKM ),
dengan no rek : 151-00-1104734-4 bank MANDIRIcabang palu dengan kode swift BMRIIDJA,
sebesar Rp. 25.265.000 sebanyak 60 anak, sesuai dengan rincian yang terlampir di bawah ini,
serta saya lampirkan suratketerangan dari Bank Mandiri Cabang Palu . Besar harapan saya
untuk dapat terealisasi bantuan ini ke anak-anak yang membutuhkan bantuan baju seragam ini.
 Semoga bantuan ini dapat meringankan beban korban bencana Gempa bumi dan
Tsunami terutama di kota palu ini.
Atas bantuannya dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Demikian proposal ini saya buat disampaikan atas perhatiannya diucapkan terimah kasih.

Mengetahui
Penanggung jawab Ketua RT 02 RW 02

dr. ARIE SUHAMAH SKM MOH. FADLIN AL IDRUS

 PEMERINTAH KOTA PALU
KECAMATAN TAWAELI
KELURAHAN PANAU
PENGURUS RT 002 / RW 02
Sekretariat : Jl BULANGISI Kode Pos 3452

RINCIAN BIAYA PERORANGAN DAN RINCIAN BIAYA KESELURUHAN

Adapun data rincian yang dapat saya jelaskan untuk perorangan untuk biaya seragam sekolah persatu
paket adalah :
 SERAGAM SEKOLAH TINGKAT ATAS ( SMA ) PERPAKET/ PERORANG :
1. PEREMPUAN
 Baju : Rp 110.000
 Rok : Rp 100.000
 Tas : Rp 50.000
 Buku 1 pak : Rp 30.000
 Sepatu : Rp 100.000
______________
TOTAL : Rp 390.000/ orang
2. LAKI-LAKI
 Baju : Rp 105.000
 Celana ( panjang ) : Rp 95.000
 Tas : Rp 50.000
 Buku 1 pak : Rp 30.000
 Sepatu : Rp 100.000
_______________
TOTAL : Rp 380.000 / orang

 SERAGAM SEKOLAH TINGKAT PERTAMA ( SMP ) PERPAKET / PERORANG :

1. PEREMPUAN
 Baju : Rp 110.000
 Rok : Rp 100.000
 Tas : Rp 50.000
 Buku 1 pak : Rp 30.000
 Sepatu : Rp 100.000
____________
TOTAL : Rp 390.000

PEMERINTAH KOTA PALU

 KECAMATAN TAWAELI
KELURAHAN PANAU
PENGURUS RT 002 / RW 02
Sekretariat : Jl BULANGISI Kode Pos 3452

 SERAGAM SEKOLAH TINGKAT PERTAMA ( SMP ) PERPAKET / PERORANG :

2. LAKI-LAKI
 Baju : Rp 105.000
 Celana ( pendek ) : Rp 85.000
 Tas : Rp 50.000
 Buku 1 pak : Rp 30.000
 Sepatu : Rp 100.000
____________
TOTAL : Rp 370.000

 SERAGAM SEKOLAH DASAR ( SD ) PERPAKET/ PERORANG :

1. PEREMPUAN
 Baju : Rp 100.000
 Rok : Rp 100.000
 Tas : Rp 55.000
 Buku 1 pak : Rp 30.000
 Sepatu : Rp 100.000
______________
TOTAL : Rp 385.000/ orang
2. LAKI-LAKI
 Baju : Rp 95.000
 Celana ( Pendek ) : Rp 85.000
 Tas : Rp 50.000
 Buku 1 pak : Rp 30.000
 Sepatu : Rp 100.000
_______________
TOTAL : Rp 360.000 / orang
 PEMERINTAH KOTA PALU
KECAMATAN TAWAELI
KELURAHAN PANAU
PENGURUS RT 002 / RW 02
Sekretariat : Jl BULANGISI Kode Pos 3452

Adapun rincian keseluruhan yang dapat saya jabarkan anak yang membutuhkan seragam
sekolah terdiri dari :
 Siswa tingkat atas ( SLTA ) adalah :
 Perempuan : 8 orang Rp 3.120.000
 Laki-laki : 5 orang Rp 1.900.000

 Siswa tingkat atas ( SLTP ) adalah :

 Perempuan : 16 orang Rp 6.240.000
 Laki-laki : 17 orang Rp 6.290.000

 Siswa tingkat atas ( SD ) adalah :

 Perempuan : 7 orang Rp 2.695.000
 Laki-laki : 7 orang Rp 2.520.000

 Biaya transportasi & lain-lain RP 2.500.000

_____________________
TOTAL KESELURUHAN Rp 25.265.000
 PEMERINTAH KOTA PALU
KECAMATAN TAWAELI
KELURAHAN PANAU
PENGURUS RT 002 / RW 02
Sekretariat : Jl BULANGISI Kode Pos 3452

Daftar Nama Penerima Bantuan Perlengkapan Sekolah Dari Tingkat SD Sampai SLTA

Jenis Nama Sekola Ukuran Ukuran Ukuran

No Nama Penerima
kelamin Orang Tua h Baju Celana/Rok Sepatu

1 Wini Olivia Pratika Perempuan Holdin SLTA L 30 40

2 Fitri Perempuan Kaidin SLTA L 32 40
3 Jihan Mareta Perempuan Amsun SLTA L 30 38
4 Nur'anita Perempuan Isman SLTA XL 35 42
5 Reza Laki-laki Hikman SLTA M 28 39
6 Via Perempuan Hikman SD S 25 24
7 Rey Laki-laki Hamka SLTA M 27 38
8 Febrian Laki-laki Hamka SLTP M 27 37
9 Fadil Laki-laki Gimpe SLTP 13 28 38
10 Moh.Arya Laki-laki Irsan SD 12 29 34
11 Aviza Perempuan Anton SD S 25 28
12 Cika Fadila Perempuan Anton SLTP M 28 38
13 Mayca Deswita Perempuan Arifin SLTP XL 38 43
14 Fani Ratu Kamelia Perempuan Iskandar SLTP M 28 38
15 Andi Mariati Perempuan Andi Basri SLTA L 28 39
16 Ucok Laki-laki Suganda SLTA M 28 39
17 Ria Rezki Triana Perempuan Sriyanto SLTA M 30 37
18 Riang Perempuan Sriyanto SLTP M 30 37
19 Galang Laki-laki Moh.Rizaldi SLTP 14 29 36
20 Afikah Perempuan Moh.Rizaldi SD 7 28 31
21 Rini Andriani Perempuan Ridwan SLTP M 30 38
22 Nur Yulin Yanti Perempuan Bahtiar SLTP M 29 38
23 Sofian Laki-laki Idris SLTP M 28 39
24 Zinta Azahra Perempuan Mahmud SLTP L 32 39
25 Sandi Zalwa Perempuan Hamzah SLTP L 32 38
26 Wita Ananta Perempuan Lisman SLTP L 31 39
Herman
27 Rafli Sasia Perempuan Sasia SLTP M 32 38
Herman
28 Aron Joshua Molle Laki-laki Molle SLTP M 28 39
29 Jimi Aldinal Tolla Laki-laki Yerry Tola SLTP L 28 39
30 Rolyanto Laki-laki Yerry Tola SLTP M 29 38
 Wangkanusa
31 Divia Ramadani Perempuan Andi Pela SLTP M 32 38
32 Panji Angga Laki-laki Ridwan SLTP XL 28 41
33 Rangga Yuda Laki-laki Narsyan SLTP M 28 38
34 Imam Al Ghazali Laki-laki Budiman SLTP M 28 38
Maulidia Muhammad
35 Mappanganro Perempuan Hidayat SLTP XL 32 40
36 Humaira Perempuan Sirham SLTP L 30 39
37 Andi Wardhani Laki-laki Nurdin SD 14 26 35
38 Nur Riska Perempuan Hamzah SLTP M 29 38
39 Rahmadani Perempuan Hamzah SD 14 26 34
40 Fitri Perempuan Hamzah SD 13 25 31
41 Moh.Andri Kurniadi Laki-laki Rismawan SLTA 14 28 34
42 Danil Laki-laki Arsudin SLTA L 29 40
43 Moh.Guntur Laki-laki Arsudin SLTP M 28 34
44 Damar Laki-laki Dedi I SLTP 14 28 39
45 Rama Laki-laki Dedi I SD M 26 35
46 Moh.Azal Laki-laki Akbar Ali SD 14 27 34
47 Moh.Rafa Laki-laki Akbar Ali SD 13 26 32
48 Qolby Laki-laki Safarudin SLTP 14 28 36
49 Furqon Laki-laki Safarudin SLTP M 28 35
50 Nurfaiza Perempuan Irfan SLTA L 30 31
51 Wahyu Hidayat Laki-laki Irfan SLTP 14 28 34
52 Sandi Yulia Perempuan Irfan SD S 26 30
53 Cinta Laurah Perempuan Builman SLTP M 28 38
54 Anisa Perempuan Anwar SLTP M 29 36
55 Alfian Yoni Laki-laki Arif Affandi SLTP L 28 40
56 Alfian Dafa Laki-laki Arif Affandi SD M 25 34
57 Nurul Perempuan Ahmad B SD 7 28 31
58 Syakira Hajrawati Perempuan Ahsan SLTA L 30 38
59 Widad G Perempuan Irfan T SD 8 27 32
60 Rahmat Laki-laki Rio SLTP 14 28 34

Mengetahui
Penanggung jawab Ketua RT 02 RW 02

dr. ARIE SUHAMAH SKM MOH. FADLIN AL IDRUS

PEMERINTAH KOTA PALU

 KECAMATAN TAWAELI
KELURAHAN PANAU
PENGURUS RT 002 / RW 02
Sekretariat : Jl BULANGISI Kode Pos 3452

BERITA ACARA PENERIMAAN BANTUAN SERAGAM SEKOLAH

SISWA / SISWI SMP NEGERI 16

Pada hari ini ........................tanggal.........bulan ................tahun..................telah di terima oleh sekolah SDN 01

TALISE bantuan dari ASOSIASI AAI berupa seragam sekolah beserta perlengkapan sekolah berupa :
1. Seragam sekolah
2. Buku tulis
3. Sepatu
4. Tas
Ada pun batuan yang di berikan untuk siswa SMP NEGERI 16 ini terdiri dari :
NO SISWA JUMLAH SISWA
1. PEREMPUAN

2. LAKI-LAKI

Demikian berita acara ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya , atas perhatiannya dan kerjasamnya
di ucapkan terima kasih.

Pemberi bantuan Penerima Bantuan

( a/n Perwakilan ASOSIASI AAI )

( dr. Arie Suhamah )

MENGETAHUI
KETUA RT O2/ RW 02

(MOH. FADLIN AL IDRUS)

 PEMERINTAH KOTA PALU
KECAMATAN TAWAELI
KELURAHAN PANAU
PENGURUS RT 002 / RW 02
Sekretariat : Jl BULANGISI Kode Pos 3452

LAPORAN BERITA ACARA BANTUAN SERAGAM SEKOLAH

DARI ASOSIASI AAI ( PERANCIS )
Sebelummnya kami ucapkan banyak terima kasih atas bantuan yang telah di berikan dari ASOSIASI AAI
yang telah rela membantu untuk kami warga kelurahan Panau Palu Sulawesi Tengah yang telah terkena dampak
gempa dan tsunami, terutama buat anak- anak sekolah berupa seragam sekolah, yang telah di wakilkan oleh ibu
dokter Arie Suhamah. Dengan ini sebelumya saya sebagai penanggung jawab dari pemberian bantuan akan
memberitahukan tentang :
 Untuk bantuan saya berikan 2 sekolah dasar (SD) dan 1 sekolah menengah atas (SMP) yakni :
1. SDN 02 PANAU
2. SD INPRES 10 TALISE
3. SMP NEGRI 16
 Untuk bantuan SMA saya batalkan karna dari pihak sekolah lebih menginginkan bantuan berupa
perangkat alat sekolah dan untuk bantuan seragam sekolah sdh ada yang berikan bantuan seragam
sekolah dan saya alihkan ke sekolah dasar SDN Inpres 10 Talise.
 Total bantuan yang terkirim di rekening saya ( dr. Arie Suhamah ) adalah :
Rp. 23.863.697 ( Dua puluh tiga juta delapan ratus enam puluh tiga ribu enam ratus sembilan puluh tujuh
rupiah ).
Dana yang saya ajukan di proposal adalah : Rp 25.265.000
 Nilai uang bantuan yang saya ajukan tidak sesuai dengan nilai uang yang terkirim di rekening saya
( dr. Arie Suhamah ) maka dengan ini saya memberikan bantuan sesuai dengan dana bantuan yang ada
dan untuk penerima bantuan yang saya ajukan 60 siswa maka saya kurangi menjadi 52 siswa.
 Dalam hal pembelian barang kelengkapan sekolah ternyata telah terjadinya kenaikan harga barang maka
dalam hal perincian harga barang nantinya akan ada perbedaan harga beli dengan harga pengajuan
poposal yang saya ajukan.
Dalam hal pemberian bantuan ini saya di bantu oleh dari berbagai pihak terutama dari pihak RT setempat
dengan berkerjasama dengan sekolah terdekat yang terdapat di wilayah kelurahan Panau, untuk lokasinya sekolah
tersebut sdh pernah di kunjungi oleh Ibu NINIK dan Bpk. BERNADT pada tanggal 28 januari 2019.
Rincian harga barang yang sdh di beli adalah :
 Rincian bantuan untuk Sekolah Menengah Pertama (SMP)
1. Bantuan 1 paket perlengkapan sekolah (Perempuan) untuk 10 siswa :
 Baju sekolah : Rp 120.000 x 10 siswa : Rp 1.200.000
 Rok sekolah : Rp 105.000 x 10 siswa: Rp 1.050.000
 Tas sekolah : Rp 75.000 x 10 siswa : Rp 750.000
 Sepatu : Rp 105.000 x 10 siswa : Rp 1.050.000
 Buku sekolah : Rp 52.000 x 10 siswa : Rp 560.000
_________________________________________________________
Total keseluruhan Rp 4.610.000
2. Bantuan 1 paket perlengkapan sekolah ( laki-laki) untuk 10 siswa :
 Baju sekolah : Rp 110.000 x 10 siswa : Rp 1.100.000
 Celana sekolah : Rp 105.000 x 10 siswa: Rp 1.050.000
 Tas sekolah : Rp 75.000 x 10 siswa : Rp 750.000
 Sepatu : Rp 105.000 x 10 siswa : Rp 1.050.000
 Buku sekolah : Rp 52.000 x 10 siswa : Rp 560.000
_________________________________________________________
Total keseluruhan Rp 4.510.000
 Rincian bantuan untuk Sekolah Dasar (SD )
1. Bantuan 1 paket perlengkapan sekolah (Perempuan) untuk 10 siswa :
 Baju sekolah : Rp 110.000 x 12 siswa : Rp 2.310.000
 Rok sekolah : Rp 105.000 x 12 siswa: Rp 1.260.000
 Tas sekolah : Rp 75.000 x 12 siswa : Rp 900.000
 Sepatu : Rp 105.000 x 12 siswa : Rp 1.260.000
 Buku sekolah : Rp 52.000 x 12 siswa : Rp 624.000
_________________________________________________________
Total keseluruhan Rp 4.610.000
2. Bantuan 1 paket perlengkapan sekolah ( laki-laki) untuk 10 siswa :
 Baju sekolah : Rp 100.000 x 21 siswa : Rp 2.10.000
 Celana sekolah : Rp 100.000 x 21 siswa: Rp 2.100.000
 Tas sekolah : Rp 75.000 x 21 siswa : Rp 1.575.000
 Sepatu : Rp 105.000 x 21 siswa : Rp 2.205.000
 Buku sekolah : Rp 52.000 x 21 siswa : Rp 1.092.000
_________________________________________________________
Total keseluruhan Rp 9.282.000
  Total biaya keseluruhan pembelian perlengkapan sekolah : Rp 23.012.000
Transportasi : Rp 850.000

Total keseluruhan dana yang terpakai : Rp 23.862.000

Demikian laporan rincian biaya ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya lampirkan nota-
nota pembelian paket perlengkapan sekolah beserta berita acara yang telah di tanda tangani sama pihak sekolah
yang telah menerima bantuan dari Asosiasi AAI (perancis)

Mengetahui
Penanggung jawab Ketua RT 02 RW 02

dr. ARIE SUHAMAH SKM MOH. FADLIN AL IDRUS

FOTO PENERIMA BANTUAN SDN 02 PANAU
 Nur ihzahtul zahra (Kelas 5 SD ) Zaskia Airin ( Kelas 5 SD )

SALSABILAH ( Kelas 5 SD ) Anisa Putri Aprilia ( Kelas 4 SD )

 Moh. Fauzan ( Kelas 4 SD ) Defara ( Kelas 4 SD)

Rifki Ahmad (Kelas 4 SD ) Arif Ridho (Kelas 4 SD)

Halfiansyah Ridho M ( Kelas 4 SD ) Java Farit ( Kelas 4 SD )

Alsyah ( Kelas 4 SD ) Moh Denis ( Kelas 4 SD )

Moh. Rifaldo ( Kelas 5 SD ) Sigit Rizqullah ( Kelas 5 S

Moh Ariyat ( Kelas 5 SD )

Rayan Abdul M ( kelas 5 SD ) siswa tdk masuk sekolah
FOTO PENERIMA BANTUAN SD INPRES 10 TALISE
Moh. Arya ( Kelas 4 SD ) Andi Wardhani (Kelas 4 SD )

Rama ( Kelas 4 SD ) Moh. Azal ( Kelas 4 SD

Alfian Dafa ( Kelas 4 SD) Moh. Rafa ( Kelas 4 SD )

Alfian Dafa ( Kelas 4 SD ) Via ( Kelas 4 SD )

Aviza ( Kelas 4 SD ) Afika kemala Ayu ( Kelas 4 SD )

Rahmadani ( Kelas 3 SD ) Fitri ( Kelas 4 SD )

Sandi Yulia ( Kelas 4 SD )
Siswa yang dapat namun tidak masuk sekolah :
 Nurul ( Kelas 4 SD )
 Widad ( kelas 3 SD )
 Moh Arsyad ( Kelas 4 SD )
 FOTO PENERIMA BANTUAN SMP NEGRI 16

Daftar siswa yang tidak hadir pada saat terima bantuan :

 Maulidia Mappanganro ( Kelas 8)
 Humaira ( Kelas 8 )
FEBRIAN ( KELAS 8 ) Galang Abdi ( Kelas 8 )

Sofian ( Kelas 8 ) Aron Joshua ( Kelas 8 )

Jimi Aldina ( Kelas 8 ) Rolyanto ( Kelas 8 )

Panji Angga ( Kelas 8 ) Rangga Yuda ( Kelas 8 )

Qolby Suryawan ( Kelas 8 ) Furqon ( Kelas 7 )

Cika ( Kelas 8 ) Rini Andriani ( Kelas 8 )

Nur Yulin Yanti ( Kelas 8 ) Zinta Azahra ( Kelas 7 )

Sandi Zalwa ( Kelas 7 ) Wita Ananta ( Kelas 7 )

Rafli Sasia ( Kelas 7 ) Divia Ramadani ( Kelas 7 )

PEMERINTAH KOTA PALU

KECAMATAN TAWAELI
KELURAHAN PANAU
PENGURUS RT 002 / RW 02
Sekretariat : Jl BULANGISI Kode Pos 3452

BERITA ACARA PENERIMAAN BANTUAN SERAGAM SEKOLAH

SISWA / SISWI SMP NEGERI 16

Pada hari ini ........................tanggal.........bulan ................tahun..................telah di terima oleh sekolah SDN 01

TALISE bantuan dari ASOSIASI AAI berupa seragam sekolah beserta perlengkapan sekolah berupa :
1. Seragam sekolah
2. Buku tulis
3. Sepatu
4. Tas
Ada pun batuan yang di berikan untuk siswa SMP NEGERI 16 ini terdiri dari :
NO SISWA JUMLAH SISWA
1. PEREMPUAN

2. LAKI-LAKI

Demikian berita acara ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya , atas perhatiannya dan kerjasamnya
di ucapkan terima kasih.

Pemberi bantuan Penerima Bantuan

( a/n Perwakilan ASOSIASI AAI )

( dr. Arie Suhamah )

MENGETAHUI
KETUA RT O2/ RW 02
(MOH. FADLIN AL IDRUS)