Anda di halaman 1dari 2

APOTEK RIANUR FARMA

Jln. Diponegoro, Palu.

RINCIAN BIAYA PRAKTEK DOKTER


No:.......................
NAMA : .......................... Kode pembayaran
NO. REG : ……………….. 1. MA
ALAMAT : ……………….. 2. MB

1. Jasa Dokter : Rp………………………………………


2. Tindakan
a. …………… : Rp………………………………………
b. …………… : Rp………………………………………

c. …………… : Rp………………………………………

3. Obat : Rp………………………………………
4. Administrasi : Rp………………………………………

5. Laboratorium
a. …………… : Rp………………………………………
b. …………… : Rp………………………………………

c. …………… : Rp………………………………………

Jumlah Total : Rp.

Palu,…………… .... 2022


Penyetor / Pasien Petugas

(……………………) (……………………..)

==================================================================================

APOTEK RIANUR FARMA


Jln. Diponegoro, Palu.

RINCIAN BIAYA PRAKTEK DOKTER


No:.......................
NAMA : .......................... Kode pembayaran
NO. REG : ……………….. 1. MA
ALAMAT : ……………….. 2. MB

1. Jasa Dokter : Rp………………………………………


2. Tindakan
a. …………… : Rp………………………………………
b. …………… : Rp………………………………………

c. …………… : Rp………………………………………

3. Obat : Rp………………………………………
4. Administrasi : Rp………………………………………

5. Laboratorium
a. …………… : Rp………………………………………
b. …………… : Rp………………………………………

c. …………… : Rp………………………………………

Jumlah Total : Rp.


Palu,…………… .... 2022
Penyetor / Pasien Petugas

(……………………) (……………………..)

Anda mungkin juga menyukai