Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPTD PUSKESMAS PAKONG KECAMATAN PAKONG UPTD PUSKESMAS PAKONG KECAMATAN PAKONG UPTD PUSKESMAS PAKONG KECAMATAN PAKONG

No. Kwetansi : _________ Tanggal : …………20….. No. Kwetansi : _________ Tanggal : …………20….. No. Kwetansi : _________ Tanggal : …………20…..
Nama : ……………………. Alamat : ………………… Nama : ……………………. Alamat : ………………… Nama : ……………………. Alamat : …………………
Umur : ……… Pekerjaan : ………………… Umur : ……… Pekerjaan : ………………… Umur : ……… Pekerjaan : …………………

RINCIAN BIAYA PELAYANAN KES. RAWAT JALAN RINCIAN BIAYA PELAYANAN KES. RAWAT JALAN RINCIAN BIAYA PELAYANAN KES. RAWAT JALAN

No Jenis Pelayanan & Rincian Biaya Tarif No Jenis Pelayanan & Rincian Biaya Tarif No Jenis Pelayanan & Rincian Biaya Tarif
1 Pelayanan Rekam Medis / Loket Rp. ……………. 1 Pelayanan Rekam Medis / Loket Rp. ……………. 1 Pelayanan Rekam Medis / Loket Rp. …………….
2 Pelayanan Rawat Jalan 2 Pelayanan Rawat Jalan 2 Pelayanan Rawat Jalan
………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. …………….
………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. …………….
3 Pelayanan Kegawat Daruratan 3 Pelayanan Kegawat Daruratan 3 Pelayanan Kegawat Daruratan
………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. …………….
………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. …………….
4 Pelayanan Konsultasi 4 Pelayanan Konsultasi 4 Pelayanan Konsultasi
………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. …………….
………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. …………….
5 Pelay. Kebidanan,Peny. Kandungan & KB 5 Pelay. Kebidanan,Peny. Kandungan & KB 5 Pelay. Kebidanan,Peny. Kandungan & KB
………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. …………….
………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. …………….
………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. …………….
………………………………………….. ………………………………………….. …………………………………………..
6 Pelayanan Tindakan Medik Gigi 6 Pelayanan Tindakan Medik Gigi 6 Pelayanan Tindakan Medik Gigi
………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. …………….
………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. …………….
………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. …………….
7 Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Diagnosis / 7 Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Diagnosis / 7 Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Diagnosis /
Laboratorium Klinik Laboratorium Klinik Laboratorium Klinik
………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. …………….
………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. …………….
………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. …………….
………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. …………….
………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. …………….
8 Pelayanan / Pemeriksaan Lainnya 8 Pelayanan / Pemeriksaan Lainnya 8 Pelayanan / Pemeriksaan Lainnya
………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. …………….
………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. ……………. ………………………………………….. Rp. …………….
TOTAL = Rp. ……………. TOTAL = Rp. ……………. TOTAL = Rp. …………….
Pamekasan, ………………. 20….. Pamekasan, ………………. 20….. Pamekasan, ………………. 20…..
Petugas Petugas Petugas

( …………………….. ) ( …………………….. ) ( …………………….. )