RM 54

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT

RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN BIAYA

(PASIEN UMUM BUKAN KECELAKAAN LALULINTAS)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

: ..........................................................................

Umur : .....................

Pekerjaan

: ...............................................................................................................

Alamat Rumah

: ...............................................................................................................

Nomor Telp./HP : ...............................................................................................................

Bertindak sebagai : Diri sendiri / Ayah / Ibu / Suami / Istri / saudara / teman dari :
Nama

: ..........................................................................

Umur : ....................

Pekerjaan

: ..............................................................................................................

Alamat Rumah

: ..............................................................................................................

Nomor Telp./HP : ..............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :
1.

Bersedia membayar penuh seluruh biaya pengobatan /perawatan sesuai tarif di Rumkital
Dr. Midiyato Suratani (sebagai pasien umum / swasta)

2.

Bila suatu saat karena sesuatu hal ada perubahan dari pasien umum menjadi tanggungan
asuransi seperti BPJS Kesehatan atau Asuransi lainnya, maka harus mendapat persetujuan
dari pihak penjamin maupun managemen Rumkital Dr.Midiyato Suratani, dan seluruh biaya
pengobatan /perawatan sampai saat diberikan persetujuan, menjadi tanggung jawab saya
dan tidak meminta ganti rugi ke pihak lain maupun rumah sakit.

3.

Bersedia untuk mentaati seluruh peraturan yang berlaku di Rumkital dr. Dr.Midiyato Suratani
dalam pelayanan terhadap pasien umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dan dapat
digunakan / dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya sesuai hukum yang berlaku.

Tanjungpinang, ........../........./20.........
Yang membuat pernyataan

(.......................................................)
Saksi
Perawat jaga

(...............................................)

Keluarga

(.......................................................)

RM 55
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN BIAYA

(PASIEN UMUM KECELAKAAN LALULINTAS)
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

: ..........................................................................

Umur : .....................

Pekerjaan

: ...............................................................................................................

Alamat Rumah

: ...............................................................................................................

Nomor Telp./HP : ...............................................................................................................

Bertindak sebagai : Diri sendiri / Ayah / Ibu / Suami / Istri / saudara / teman dari :
Nama

: ..........................................................................

Umur : ....................

Pekerjaan

: ..............................................................................................................

Alamat Rumah

: ..............................................................................................................

Nomor Telp./HP : ..............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :
1.

Bersedia membayar penuh seluruh biaya pengobatan /perawatan sesuai tarif di Rumkital
Dr. Midiyato Suratani (sebagai pasien umum) apabila :
a. Dalam 2x24 jam belum ada pemberitahuan dari Jasa Raharja sebagai penjamin biaya
pengobatan
b. Pasien/keluarga tidak mengurus laporan polisi /Jasa Raharja
c. Pasien pulang sebelum ada pemberitahuan Jasa Raharja sebagai penjamin
d. Ada pemberitahuan penderita bukan tanggungan Jasa Raharja (kecelakaan tunggal)

2.

Bersedia membayar selisih biaya pengobatan/perawatan seuai tarif di Rumkital Dr. Midiyato
Suratani setelah dikurangi tanggungan Jasa Raharja sejumlah Maksimum Rp.10.000.000.,
(sepuluh juta rupiah) apabila ada pemberitahuan Jasa Raharja sebagai penjamin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dan dapat
digunakan / dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya sesuai hukum yang berlaku.

Tanjungpinang, ........../........./20.........
Yang membuat pernyataan

(.......................................................)
Saksi
Perawat jaga

(...............................................)

Keluarga

(.......................................................)
RM 56

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT

RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN BIAYA (PASIEN BPJS Kes /

BPJS Ketenagakerjaan KECELAKAAN LALULINTAS)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

: ..........................................................................

Umur : .....................

Pekerjaan

: ...............................................................................................................

Alamat Rumah

: ...............................................................................................................

Nomor Telp./HP : ...............................................................................................................

Bertindak sebagai : Diri sendiri / Ayah / Ibu / Suami / Istri / saudara / teman dari :
Nama

: ..........................................................................

Umur : ....................

Pekerjaan

: ..............................................................................................................

Alamat Rumah

: ..............................................................................................................

Nomor Telp./HP : ..............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :
1.

Bersedia membayar penuh seluruh biaya pengobatan /perawatan sesuai tarif di Rumkital
Dr. Midiyato Suratani (sebagai pasien umum) apabila :
a. Dalam 2x24 jam belum ada pemberitahuan dari Jasa Raharja sebagai penjamin biaya
pengobatan
b. Pasien/keluarga tidak mengurus laporan polisi /Jasa Raharja
c. Pasien pulang sebelum ada pemberitahuan Jasa Raharja sebagai penjamin

2.

Bila menginginkan kelas perawatan lebih tinggi dari haknya maka, bersedia membayar
selisih biaya pengobatan/perawatan sesuai tarif Rumkital Dr. Midiyato Suratani di kelas
perawatan yang ditempati setelah dikurangi
tanggungan Jasa Raharja (maksimum
Rp.10.000.000;) dan Tanggungan BPJS Kesehatan/BPJS Ketenagakerjaan (sesuai
paket) .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dan dapat
digunakan / dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya sesuai hukum yang berlaku.

Tanjungpinang, ........../........./20.......
Yang membuat pernyataan

(....................................................)
Saksi
Perawat jaga
(...................................................)

Keluarga
(....... ............................................)
RM 57

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT

RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT PERNYATAAN PASIEN PESERTA BPJS KESEHATAN

(Kepesertaan Meragukan dan atau Naik kelas Perawatan )

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

: ..........................................................................

Umur : .....................

Pekerjaan

: ...............................................................................................................

Alamat Rumah

: ...............................................................................................................

Nomor Telp./HP : ...............................................................................................................

Bertindak sebagai : Diri sendiri / Ayah / Ibu / Suami / Istri / saudara / teman dari :
Nama

: ..........................................................................

Umur : ....................

Pekerjaan

: ..............................................................................................................

Alamat Rumah

: ..............................................................................................................

Nomor Telp./HP : ..............................................................................................................

1. BILA KEPESERTAAN MASIH MERAGUKAN ( LUPA MEMBAWA KARTU / LUPA NOMOR
KARTU / KARTU DALAM PENGURUSAN / KARTU TIDAK AKTIF DLL)
Dengan ini menyatakan bahwa bersedia membayar penuh seluruh biaya pengobatan /perawatan
sesuai tarif di RSAL (sebagai pasien umum) apabila :
1. Dalam 3x24 jam kepesertaan tidak aktif (peserta mandiri)
2. Dalam 3x24 jam belum ada kepastian bahwa pasien merupakan peserta BPJS
Kesehatan yang sah
2. NAIK KELAS PERAWATAN
Dengan ini menyatakan bersedia membayar selisih biaya pengobatan / perawatan sesuai aturan
yang berlaku dikelas perawatan yang ditempati setelah dikurangi biaya tanggungan BPJS
Kesehatan (sesuai paket) yang menjadi hak kelasnya
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dan dapat
digunakan / dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya sesuai hukum yang berlaku.

Tanjungpinang, ........../........./20.......
Yang membuat pernyataan

(....................................................)
Saksi
Perawat jaga
(...................................................)

Keluarga
(....... ............................................)