RS Lestari Raharja

Jl. Soetopo no.5 Magelang, Jawa Tengah, Indonesia 56121

Telp.(0293) 362225 / (0293) 362649
Email : rslestariraharja@yahoo.com Website : www.rslestariraharja.com

DETAIL RINCIAN BIAYA (KONVERSI) Tgl Bayar :

No. : RI- Register : 196235
No. RM : 099330 Pelayanan : Rawat Inap
Nama : Y SUWARNO, BP Tgl Rawat : 14 Sep 2019 - 16 Sep 2019
Nama PJ : Ruang : Graha II
Alamat : JL DUKU IV NO 25 RT 4 RW 10 KRAMAT SELATAN MAGELANG Cara Bayar : BPJS
UTARA, KRAMAT SELATAN, MAGELANG UTARA, MAGELANG
KOTA
# Perincian Harga Jml Biaya
1 RUANG PERAWATAN
• Sewa Kamar Graha 357,500 3.00 1,072,500
2 ADMINISTRASI PENDAFTARAN RJ
• Administrasi pendaftaran RJ 15,000 1.00 15,000
3 VISITE DAN KONSULTASI
• Visite Dokter Spesialis 75,000 3.00 225,000
4 TINDAKAN PERAWAT
• Jasa Paramedik 15,000 1.00 15,000
• Perawatan Infus/ Tranfusi 25,000 3.00 75,000
• Pemeriksaan IGD 195,000 1.00 195,000
• Suntik (Obat & Alat) 6,000 11.00 66,000
• Pemasangan Infus 65,000 1.00 65,000
5 KONSULTASI IGD
• Pemeriksaan dr. Umum (07.00-21.00) 45,000 1.00 45,000
6 ADMINISTRASI
• Dokumen Medis 50,000 1.00 50,000
7 LABORATORIUM RI
• SGOT 40,000 1.00 40,000
• SGPT 40,000 1.00 40,000
• CREATININ 45,000 1.00 45,000
• GLUKOSA DARAH SEWAKTU 30,000 1.00 30,000
• DARAH RUTIN 75,000 1.00 75,000
• UREUM 45,000 1.00 45,000
8 ALAT & TINDAKAN PENUNJANG
• ECG 90,000 1.00 90,000
9 OBAT
• Aminefron 6 59,770
• ANTASIDA TAB 6 5,500
• Betahistin 19 30,838
• Captopril 25 mg 1 2,180
• Infus set (Terumo) 1 20,662
• Irbesartan 150mg HEXPHARM 8 28,592
• IV Cath (Surflo 20) 1 40,110
• Omeprazole 20mg 4 4,296
• Omeprazole inj (Dexa) 3 297,720
• Ondancetron 4mg inj 4 32,600
• recodryl per cc 1 2,456
• RL infus (W) 4 47,611
• sotatic injeksi 4 29,740
• SPUIT 10 CC E-CARE 2 4,546
• Spuit 10 cc Onemed 1 3,930
• Spuit 10 cc Terumo 1 12,439
• Spuit 3 cc Onemed 4 8,984
• Spuit 3 cc Terumo 1 9,579
• Trifamol Tablet 3 3,050

17-09-2019 14:44 1/2

 RS Lestari Raharja
Jl. Soetopo no.5 Magelang, Jawa Tengah, Indonesia 56121
Telp.(0293) 362225 / (0293) 362649
Email : rslestariraharja@yahoo.com Website : www.rslestariraharja.com

# Perincian Harga Jml Biaya

10 ALKES
• ALKES 70,500 1.00 70,500
Terbilang : Total 3,037,078
Tiga Juta Tiga Puluh Tujuh Ribu Tujuh Puluh Delapan Rupiah

Magelang, 17 September 2019

risma

17-09-2019 14:44 2/2