FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(KLINIK UTAMA RAWAT JALAN)

1. Nama Klinik Utama : ……………………………………………………………………………………………………………………

2. Jenis Pelayanan Medik Spesialistik : …………………………………………………………………………………………………………… (disebutkan jenis pelayanan medik spesialistik yang diselenggarakan)

3. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………

4. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

5. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………

6. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………

I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Klinik Utama
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
5). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
Catatan :
Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:
1. PMK No. 9/2014 tentang Klinik
2. Regulasi dan peraturan terkait lainnya

II. PERSYARATAN TEKNIS

URAIAN
KRITERIA BOBOT SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 30% BOBOT
1. Ketenagaan
Klinik Rawat Jalan
a. Dokter Penanggung Jawab Klinik Tidak sesuai persyaratan Sesuai persyaratan 20% 100 6 Tidak sesuai = 0, Sesuai = 100
Persyaratan : Tenaga Medis dan Memiliki SIP di Klinik tersebut)
Catatan : penanggung jawab teknis Klinik dapat merangkap sebagai pemberi pelayanan

b. Dokter Spesialis sesuai jenis pelayanan yang diberikan 1 orang setiap jenis pelayanan >1 orang setiap jenis pelayanan 30% 100 9 1 orang = 50, > 1 orang = 100
spesialistik spesialistik

c. Dokter umum 1 orang > 1 orang 10% 100 3

Ada kurang dari kebutuhan = 75, Ada sesuai kebutuhan

d. Jumlah Perawat Ada kurang dari kebutuhan Ada, sesuai kebutuhan 15% 100 4.5
= 100

e. Tenaga Kesehatan lain Tidak tersedia 1 orang >1 orang 10% 100 3
 f. Tenaga Gizi Tidak tersedia Tersedia 10% 100 3 Tidak tersedia = 0, Tidak tersedia = 100

2 Jam Pelayanan Tidak 24 jam 24 jam 5% 100 1.5

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100% 30

SKOR x
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 40% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

1 Kepemilikan Sewa Hak Milik 13% 100 5.3 Sewa = 0, Hak Milik = 100

Tidak memenuhi salah satu atau kedua syarat fisik Permanen & Fisik bangunan tidak
2 Fisik Bangunan bergabung dengan tempat tinggal 13% 100 5.3 Tidak memenuhi = 0, Memenuhi = 100
bangunan
perorangan
catatan :
Syarat Fisik Bangunan : Harus Permanen dan Tidak bergabung dengan tempat tinggal
Tempat tinggal perorangan tidak termasuk apartemen, rumah toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis

3 Lokasi Sulit diakses Mudah diakses, berada di jalan utama, 13% 100 5.3 Sulit diakses = 0,Mudah diakses = 100
dilalui kendaraan umum

4 Pelayanan Kefarmasian Tidak Ada Berjejaring dengan Apotek Memiliki Instalasi Farmasi 20% 100 8 Tidak ada = 0. Berjejaring= 50, Milik sendiri = 100
sendiri

5 Pelayanan laboratorium Tidak Ada Jejaring Milik sendiri 20% 100 8 Tidak ada = 0., Jejaring = 50, Milik sendiri = 100

6 Jaringan Internet Tidak Ada Ada 20% 100 8 Tidak ada = 0. Ada = 100

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100% 40

SKOR x
C. SISTEM DAN PROSEDUR 10% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

1 Sistem pemberian informasi pelayanan kepada peserta Tidak Ada Dilakukan 17% 100 1.7 Tidak ada = 0. Ada = 100

2 Pelaksanaan permintaan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan (inform consent) kepada peserta atau keluarga
Tidak Ada Ada/ dilaksanakan 17% 100 1.7 Tidak ada = 0. Ada = 100

3 Penyelenggaraan Rekam Medik Ada (Non Elektronik) Ada (Elektronik) 17% 100 1.7 Tidak ada = 0. Ada = 100

4 Melaksanakan audit medis internal Tidak Ada Ada/ dilaksanakan 17% 100 1.7 Tidak ada = 0, Ada/dilaksanakan = 100

5 Pengujian dan klaibrasi berkala terhadap peralatan medis yang digunakan yang dilakukan oleh
institusi pengujian fasilitas kesehatan yang berwenang Tidak Ada Ada/ dilaksanakan 17% 100 1.7 Tidak ada = 0. Ada = 100

6 Melaksanakan pencatatan untuk penyakit-penyakit tertentu dan melaporkan kepada Dinas

Kesehatan Tidak Ada Ada 17% 100 1.7 Tidak ada = 0. Ada = 100

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR 100% 10

 SKOR x
D. KOMITMEN PELAYANAN 20% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

1 Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis / Standar Operasional yang berlaku Tidak bersedia Bersedia 20% 100 4

2 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia 20% 100 4

3 Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Tidak bersedia Bersedia 20% 100 4
Jaminan Kesehatan
4 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia 20% 100 4

5 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Tidak bersedia Bersedia 20% 100 4

SUBTOTAL KOMITMEN 100% 20

TOTAL 100% 100

Hasil Kredensialing :

Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : 70 - 84 = Direkomendasikan

Nilai : ≤ 69 = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
(………………………………………….)
 HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Jumlah tenaga kesehatan lain:

(disebutkan jenis tenaga kesehatan lain tersebut)
HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
 FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(KLINIK UTAMA RAWAT INAP)

1. Nama Klinik Utama : ……………………………………………………………………………………………………………………

2. Jenis Pelayanan Medik Spesialistik : …………………………………………………………………………………………………………… (disebutkan jenis pelayanan medik spesialistik yang diselenggarakan)

3. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………

4. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

5. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………

6. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………

I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Klinik Utama
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
5). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
Catatan :
Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:
1. PMK No. 9/2014 tentang Klinik
2. Regulasi dan peraturan terkait lainnya

II. PERSYARATAN TEKNIS

URAIAN
KRITERIA BOBOT SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 30% BOBOT

Klinik Rawat Inap

1. Dokter Penanggung Jawab Klinik Tidak sesuai persyaratan Sesuai persyaratan 20% 100 6 Tidak sesuai = 0, Sesuai = 100
Persyaratan : Tenaga Medis dan Memiliki SIP di Klinik tersebut)
Catatan : penanggung jawab teknis Klinik dapat merangkap sebagai pemberi pelayanan

2. Dokter Spesialis sesuai jenis pelayanan yang diberikan 1 orang setiap jenis pelayanan >1 orang setiap jenis pelayanan 35% 100 10.5 1 orang = 50, > 1 orang = 100
spesialistik spesialistik

3. Dokter umum 1 orang > 1 orang 10% 100 3

4. Jumlah Perawat ≤1 orang : 3 TT ≥ 2 orang : 3 TT 20% 100 6 ≤ 1 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 0,

(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT ≥ 2 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 100
Jumlah TT kurang dari 2:3) adalah 2 : 3 atau lebih)

5. Tenaga Kesehatan lain Tidak tersedia 1 orang >1 orang 10% 100 3
 6 Tenaga Gizi Tidak tersedia Tersedia 5% 100 1.5 Tidak tersedia = 0, Tidak tersedia = 100

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100% 30

SKOR x
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 40% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

1 Kepemilikan Sewa Hak Milik 5% 100 2.0 Sewa = 0, Hak Milik = 100

Tidak memenuhi salah satu atau kedua syarat fisik Permanen & Fisik bangunan tidak
2 Fisik Bangunan bergabung dengan tempat tinggal 5% 100 2.0 Tidak memenuhi = 0, Memenuhi = 100
bangunan
perorangan
catatan :
Syarat Fisik Bangunan : Harus Permanen dan Tidak bergabung dengan tempat tinggal
Tempat tinggal perorangan tidak termasuk apartemen, rumah toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis

3 Lokasi Sulit diakses Mudah diakses, berada di jalan utama, 5% 100 2.0 Sulit diakses = 0,Mudah diakses = 100
dilalui kendaraan umum

4 Pelayanan Kefarmasian Ada, melalui jejaring Memiliki Instalasi Farmasi 19% 100 7.5 Melalui jejaring= 0, Milik sendiri = 100
sendiri

5 Pelayanan laboratorium Ada, melalui jejaring Milik sendiri 19% 100 7.5 Melalui jejaring= 0, Milik sendiri = 100

6 Jumlah Tempat Tidur (TT) Rawat Inap 1-4 TT > 5 TT 19% 100 7.5 1-4 TT= 0, >5 TT= 100

7 Pelayanan Radiologi Tidak Ada Ada 19% 100 7.5 Tidak ada = 0. Ada = 100

8 Jaringan Internet Tidak Ada Ada 10% 100 4 Tidak ada = 0. Ada = 100

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100% 40

SKOR x
C. SISTEM DAN PROSEDUR 10% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

1 Sistem pemberian informasi pelayanan kepada peserta Tidak Ada Dilakukan 17% 100 1.7 Tidak ada = 0. Ada = 100

2 Pelaksanaan permintaan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan (inform consent) kepada peserta atau keluarga
Tidak Ada Ada/ dilaksanakan 17% 100 1.7 Tidak ada = 0. Ada = 100

3 Penyelenggaraan Rekam Medik Ada (Non Elektronik) Ada (Elektronik) 17% 100 1.7 Tidak ada = 0. Ada = 100

4 Melaksanakan audit medis internal Tidak Ada Ada/ dilaksanakan 17% 100 1.7 Tidak ada = 0, Ada/dilaksanakan = 100

5 Pengujian dan klaibrasi berkala terhadap peralatan medis yang digunakan yang dilakukan oleh
institusi pengujian fasilitas kesehatan yang berwenang Tidak Ada Ada/ dilaksanakan 17% 100 1.7 Tidak ada = 0. Ada = 100

6 Melaksanakan pencatatan untuk penyakit-penyakit tertentu dan melaporkan kepada Dinas

Kesehatan Tidak Ada Ada 17% 100 1.7 Tidak ada = 0. Ada = 100

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR 100% 10

 SKOR x
D. KOMITMEN PELAYANAN 20% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

1 Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis / Standar Operasional yang berlaku Tidak bersedia Bersedia 20% 100 4

2 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia 20% 100 4

3 Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Tidak bersedia Bersedia 20% 100 4
Jaminan Kesehatan
4 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia 20% 100 4

5 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Tidak bersedia Bersedia 20% 100 4

SUBTOTAL KOMITMEN 100% 20

TOTAL 100% 100

Hasil Kredensialing :

Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : 70 - 84 = Direkomendasikan

Nilai : ≤ 69 = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
(………………………………………….)

≤1 orang : 3 TT ≥ 2 orang : 3 TT
(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
Jumlah TT kurang dari 2:3) adalah 2 : 3 atau lebih)
 HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Total Jumlah Perawat : ….

Jumlah tenaga kesehatan lain:

(disebutkan jenis tenaga kesehatan lain tersebut)
HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING