RSK THT - Net Final

FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(RUMAH SAKIT KHUSUS THT)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi
8). Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit
** Terkait dengan tenaga kesehatan yang berpraktik & sarana prasarana mengacu pada PMK No. 340 Tahun 2010, PMK No. 56 Tahun 2014 & PMK No. 29 Tahun 2016
II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 40% BOBOT
1 Pelayanan Medis Dasar 10%

Dokter Umum a. < 18 orang b. 18 orang c. > 18 orang 50% 100 2.000 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Umum : ………………
Dokter Gigi a. < 4 orang b. 4 orang c. > 4 orang 50% 100 2.000 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Gigi : ………………
2 Dokter Spesialis THT-KL a. < 4 orang b. 4 orang c. > 4 orang 20% 100 8.000 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis THT-KL : ………………
3 Dokter Subspesialis THT-KL a. < 2 orang Subspesialis b. 2 orang Subspesialis c. > 2 orang Subspesialis 15% 100 6.000 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Subspesialis THT-KL : ……….....
4 Dokter Spesialis Bedah a. < 2 orang Spesialis b. 2 orang Spesialis c. > 2 orang Spesialis 10% 100 4.000 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Bedah : ……………......
5 Dokter Spesialis Bedah Mulut a. < 2 orang Spesialis b. 2 orang Spesialis c. > 2 orang Spesialis 10% 100 4.000 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut : ………...
6 Dokter Spesialis Saraf a. < 1 orang Spesialis b. 1 orang Spesialis c. >1 orang Spesialis 10% 100 4.000 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Saraf : ……………….....
7 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang 10%

Kelengkapan Jenis Pelayanan < 3 jenis pelayanan Lengkap 3 jenis pelayanan Lengkap 3 jenis pelayanan sesuai yang dipersyaratkan
(Lengkap = Anestesi, Radiologi, Patologi Klinik) ditambah tersedia pula Pelayanan Medis Penunjang lain
misalnya Patologi Anatomi dan atau Rehabilitasi Medik
Jenis Pelayanan Spesialis Penunjang di RS:
Dokter Spesialis Anestesi a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 17% 100 0.667 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis …. Orang
Dokter Spesialis Radiologi a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 17% 100 0.667 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis …. Orang
Dokter Spesialis Patologi Klinik a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 17% 100 0.667 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis …. Orang
Dokter Spesialis Patologi Anatomi a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 17% 100 0.667 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis …. Orang
Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik a. Tidak ada b. 2 orang c. > 2 orang 17% 100 0.667 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis …. Orang
Dokter Spesialis Mikrobiologi a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 17% 100 0.667 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis …. Orang
8 Pelayanan Medik Spesialis lain diluar penunjang 5% Dokter Spesialis lainnya:............. Jumlah: ..... Orang
Dokter Spesialis Penyakit Dalam a. < 2 orang b. 2 orang c. > 2 orang 20% 100 0.400 a = 0, b = 75, c = 100
Dokter Spesialis Jantung a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 20% 100 0.400 a = 0, b = 75, c = 100
Dokter Spesialis Bedah THT-KL a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 20% 100 0.400 a = 0, b = 75, c = 100
Dokter Spesialis Bedah Plastik a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 20% 100 0.400 a = 0, b = 75, c = 100
Dokter Spesialis Bedah Mulut a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 20% 100 0.400 a = 0, b = 75, c = 100
9 Pelayanan Farmasi (Jumlah Apoteker): a. < 15 orang b. 15 orang c. > 15 orang 5% 100 2.000 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Apoteker = … orang
10 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) 1 orang : > 1 TT 1 orang : 1 TT 5% 100 2.000 1 tenaga keperawatan dibanding > 1 TT = 0, Total Jumlah Perawat : ….
(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT 1 tenaga keperawatan dibanding 1 TT = 100,
Jumlah TT kurang dari 1 : 1) adalah 1 : 1)
SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100% 40
SKOR x
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * 26% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
1 Pelayanan Gawat Darurat 10% Tenaga Medis memiliki sertifikat ACLS :

Menggunakan menggunakan metode triase Tidak Ya 100 2.600 Tidak = 0, Ya = 100
2 Sarana dan Prasarana 25%
a Fiber Optic Otosope Tidak Ada Ada 8% 100 0.500 Tidak ada = 0, Ada = 100
b Laryngoscope Tidak Ada Ada 8% 100 0.500 Tidak ada = 0, Ada = 100
c Tuning Fork Range (garpu tala) Tidak Ada Ada 8% 100 0.500 Tidak ada = 0, Ada = 100
d Hearing Aid Tidak Ada Ada 8% 100 0.500 Tidak ada = 0, Ada = 100
e Elektromedik Diagnostik Tidak Ada Ada 8% 100 0.500 Tidak ada = 0, Ada = 100
f Alat BERA (Brain Evoke Response) Tidak Ada Ada 8% 100 0.500 Tidak ada = 0, Ada = 100
g Alat Audiovestibuler Tidak Ada Ada 8% 100 0.500 Tidak ada = 0, Ada = 100
h E. N. G. (Electric Nistamografi) Tidak Ada Ada 8% 100 0.500 Tidak ada = 0, Ada = 100
i Ruang Radiologi Tidak Ada Ada 8% 100 0.500 Tidak ada = 0, Ada = 100 1. Nama Alat: ............. Jumlah: ...
Masa berlaku izin Bapeten: ........
2. dst.
j Laboratorium Tidak Ada Ada 8% 100 0.500 Tidak ada = 0, Ada = 100
k Kamar Bedah Tidak Ada Ada 8% 100 0.500 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …
l Ambulan Tidak Ada Ada 8% 100 0.500 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :
m Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN Tidak Ada Ada 8% 100 0.500 Tidak ada = 0, Ada = 100
3 Tempat Tidur Perawatan 25% Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS :*)
a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *)RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT 20% 100 1.300 < 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100 1. Di Atas Kelas I : ……. TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit < 20% dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100 2. Kelas I : ………. TT
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT 3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT 20% 100 1.300 < 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100 Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :
1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….), dst
c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100 1.300 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,
Kriteria: Dua Kriteria = 100
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)
d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100 1.300 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang) Dua Kriteria = 100
e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100 1.300 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)
4 Pelayanan Penunjang Klinik 15%

- Pelayanan darah Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri 25% 100 0.975 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 50, Milik sendiri = 100 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME 25% 100 0.975 Belum RME = 50, Sudah RME = 100
*) RME : Rekam Medis Elektronik
- Pelayanan Gizi Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri 25% 100 0.975 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 50, Milik sendiri = 100
- Pelayanan Sterilisasi Instrumen Tidak tersedia Tersedia 25% 100 0.975 Tidak tersedia = 0, Tersedia = 100
5 Pelayanan Kefarmasian **) 25%

a. Ruang Kantor/ Administrasi Tidak Ada Ada 10% 100 0.650 Tidak ada = 0. Ada = 100
b. Ruang penerimaan resep yang memadai Tidak Ada Ada 10% 100 0.650 Tidak ada = 0. Ada = 100
(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)
c. Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan 10% 100 0.650 Jadi satu dengan ruang penerimaan resep = 50,
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep Terpisah dari ruang penerimaan resep = 100
d. Ruang konsultasi/ konseling obat Tidak Ada Ada 10% 100 0.650 Tidak ada = 0. Ada = 100
e Ruang pelayanan Resep dan peracikan

1) Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak Ada Ada 8% 100 0.488 Tidak ada = 0. Ada = 100
2) Lemari pendingin Tidak Ada Ada 8% 100 0.488 Tidak ada = 0. Ada = 100
3) Termometer ruangan Tidak Ada Ada 8% 100 0.488 Tidak ada = 0. Ada = 100
f Ruang Aseptic Dispensing Tidak Ada Ada 8% 100 0.488 Tidak ada = 0. Ada = 100
g Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
1) Lemari untuk penyimpanan obat biasa Tidak Ada Ada 8% 100 0.488 Tidak ada = 0. Ada = 100
2) Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak Ada Ada 8% 100 0.488 Tidak ada = 0. Ada = 100
3) Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak Ada Ada 8% 100 0.488 Tidak ada = 0. Ada = 100
h Tempat Penyimpanan Arsip Tidak Ada Ada 8% 100 0.488 Tidak ada = 0. Ada = 100
SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100% 26

*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
acuan: PMK Nomor 56/2014 (Lampiran terkait)
**) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
SKOR x
C. SISTEM 18% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut
Memiliki dan memberikan pelayanan sesuai standar pelayanan medis yang ditetapkan
3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
penerapan 12 indikator mutu dari Kemenkes
Memiliki dan menerapkan 12 indikator mutu keperawatan dan keselamatan pasien
4 Memilki Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
7 Memiliki SK tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
8 Memiliki standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut
Memiliki dan memberikan pelayanan sesuai standar pelayanan kefarmasian yang ditetapkan
9 Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
10 Memiliki Account e-Purchasing Tidak Ada Ada 15.0% 100 2.70 Tidak ada = 0, Ada = 100
11 Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai peraturan perundang-undangan yang b Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
12 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi mencantumkan Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa, disimpan pada kondisi yang sesuai,
layak dan menjamin kestabilan bahan
SUBTOTAL SISTEM 100% 18
SKOR x
D. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 16% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang 10% 100 1.60 < 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100
b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100
c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100
d Jaringan Internet Tidak Ada Ada 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100
2 Pelayanan Administrasi
Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama
a - Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 10% 100 1.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 dan nomor kontak
c - Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 10% 100 1.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama
dan nomor kontak
d - Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 10% 100 1.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama
dan nomor kontak
3 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway Tidak Ada Ada, 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100
atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.
4 Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk Tidak Ada Ada Ada, Terhubung dan Update pada Aplicares 10% 100 1.60 Tidak ada= 0, Manual = 50, Elektronik = 100
pelayanan
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
lainnya/BPJS Kesehatan.
5 Tersedianya sarana dan petugas pemberian informasi Tidak Ada Ada, 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama
dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan dan nomor kontak
SUBTOTAL PROSEDUR 100% 16
TOTAL 100% 100
Hasil Kredensialing :
Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan
Nilai : 75 - 84 = Direkomendasikan
Nilai : ≤ 75 = Tidak Direkomendasikan
Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes
(………………………………………….) (………………………………………….)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dokumen Pendukung
Catatan :

KRITERIA SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN

Dokter Umum a. < 12 orang b. 12 orang c. > 12 orang 50% 100 2.000 a = 0, b = 75, c = 100
Dokter Gigi a. < 3 orang b. 3 orang c. > 3 orang 50% 100 2.000 a = 0, b = 75, c = 100
2 Dokter Spesialis THT-KL a. < 2 orang Spesialis b. 2 orang Spesialis c. > 2 orang Spesialis 20% 100 8.000 a = 0, b = 75, c = 100
3 Dokter Subspesialis THT-KL a. Tidak ada b. 1 orang Subspesialis c. > 1 orang Subspesialis 15% 100 6.000 a = 0, b = 75, c = 100
4 Dokter Spesialis Bedah a. Tidak ada b. 1 orang Spesialis c. >1 orang Spesialis 10% 100 4.000 a = 0, b = 75, c = 100
5 Dokter Spesialis Bedah Mulut a. Tidak ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Spesialis 10% 100 4.000 a = 0, b = 75, c = 100
6 Dokter Spesialis Saraf a. Tidak ada b. 1 orang Spesialis c. >1 orang Spesialis 10% 100 4.000 a = 0, b = 75, c = 100
Dokter Spesialis Anestesi a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 17% 100 0.667 a = 0, b = 75, c = 100
Dokter Spesialis Radiologi a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 17% 100 0.667 a = 0, b = 75, c = 100
Dokter Spesialis Patologi Klinik a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 17% 100 0.667 a = 0, b = 75, c = 100
Dokter Spesialis Patologi Anatomi a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 17% 100 0.667 a = 0, b = 75, c = 100
Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 17% 100 0.667 a = 0, b = 75, c = 100
Dokter Spesialis Mikrobiologi a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 17% 100 0.667 a = 0, b = 75, c = 100
8 Pelayanan Medik Spesialis lain diluar penunjang 5%
Dokter Spesialis Penyakit Dalam a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 33% 100 0.667 a = 0, b = 75, c = 100
Dokter Spesialis Bedah THT-KL a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 33% 100 0.667 a = 0, b = 75, c = 100
Dokter Spesialis Bedah Mulut a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 33% 100 0.667 a = 0, b = 75, c = 100
9 Pelayanan Farmasi (Jumlah Apoteker): a. < 13 orang b. 13 orang c. > 13 orang 5% 100 2.000 a = 0, b = 75, c = 100
10 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) 1 orang : > 1 TT 1 orang : 1 TT 5% 100 2.000 1 tenaga keperawatan dibanding > 1 TT = 0,
Jumlah TT kurang dari 1 : 1) adalah 1 : 1)
SKOR x
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * 26% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
1 Pelayanan Gawat Darurat 10%

f Alat Audiovestibuler Tidak Ada Ada 8% 100 0.500 Tidak ada = 0, Ada = 100
g E. N. G. (Electric Nistamografi) Tidak Ada Ada 8% 100 0.500 Tidak ada = 0, Ada = 100
h Ruang Radiologi Tidak Ada Ada 8% 100 0.500 Tidak ada = 0, Ada = 100
i Laboratorium Tidak Ada Ada 8% 100 0.500 Tidak ada = 0, Ada = 100
j Kamar Bedah Tidak Ada Ada 8% 100 0.500 Tidak ada = 0, Ada = 100
k Ambulan Tidak Ada Ada 8% 100 0.500 Tidak ada = 0, Ada = 100
l Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN Tidak Ada Ada 8% 100 0.500 Tidak ada = 0, Ada = 100
3 Tempat Tidur Perawatan 25%

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *)RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT 20% 100 1.300 < 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit < 20% dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT 20% 100 1.300 < 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100

- Pelayanan darah Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri 25% 100 0.975 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 50, Milik sendiri = 100



SKOR x
C. SISTEM 18% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
11 Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai peraturan perundang-undangan yang be Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
SKOR x
D. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 16% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
a - Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 10% 100 1.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100
c - Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 10% 100 1.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100
d - Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 10% 100 1.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100
pelayanan
5 Tersedianya sarana dan petugas pemberian informasi Tidak Ada Ada, 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100
dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan
TOTAL 100% 100
Menyetujui,
(………………………………………….) (………………………………………….)
KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Umum : ………………
a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Gigi : ………………
a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis THT-KL : ………………
a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Subspesialis THT-KL : ……….....
a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Bedah : ……………......
a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut : ………...
a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Saraf : ……………….....

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis …. Orang
Dokter Spesialis lainnya:............. Jumlah: ..... Orang
a = 0, b = 75, c = 100
a = 0, b = 75, c = 100
a = 0, b = 75, c = 100
a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Apoteker = … orang
aga keperawatan dibanding > 1 TT = 0, Total Jumlah Perawat : ….

aga keperawatan dibanding 1 TT = 100,
Tenaga Medis memiliki sertifikat ACLS :

Tidak = 0, Ya = 100
Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100 1. Nama Alat: ............. Jumlah: ...

2. dst.
Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …
Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :
Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS :*)

dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100 1. Di Atas Kelas I : ……. TT
dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100 2. Kelas I : ………. TT
3. Kelas II : ………. TT
dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100 Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :
ak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,
Dua Kriteria = 100

Dua Kriteria = 100

Dua Kriteria = 100
dia = 0, Melalui jejaring = 50, Milik sendiri = 100 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
Belum RME = 50, Sudah RME = 100

dia = 0, Melalui jejaring = 50, Milik sendiri = 100
Tidak tersedia = 0, Tersedia = 100
Tidak ada = 0. Ada = 100
tu dengan ruang penerimaan resep = 50,

sah dari ruang penerimaan resep = 100

< 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100
Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama

ersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 dan nomor kontak
ersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama
dan nomor kontak
dan nomor kontak
k ada= 0, Manual = 50, Elektronik = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama
dan nomor kontak
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dokumen Pendukung
Catatan :

KRITERIA SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN

Dokter Umum a. < 9 orang b. 9 orang c. > 9 orang 50% 100 2 a = 0, b = 75, c = 100
Dokter Gigi a. < 2 orang b. 2 orang c. > 2 orang 50% 100 2 a = 0, b = 75, c = 100
2 Dokter Spesialis THT-KL a. Tidak ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Spesialis 20% 100 8 a = 0, b = 75, c = 100
3 Dokter Subspesialis THT-KL a. Tidak ada b. 1 orang Subspesialis c. > 1 orang Subspesialis 15% 100 6 a = 0, b = 75, c = 100
4 Dokter Spesialis Bedah a. Tidak ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Spesialis 10% 100 4 a = 0, b = 75, c = 100
5 Dokter Spesialis Bedah Mulut a. Tidak ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Spesialis 10% 100 4 a = 0, b = 75, c = 100
6 Dokter Spesialis Saraf a. Tidak ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Spesialis 10% 100 4 a = 0, b = 75, c = 100
Dokter Spesialis Anestesi a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 20% 100 0.8 a = 0, b = 75, c = 100
Dokter Spesialis Radiologi a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 20% 100 0.8 a = 0, b = 75, c = 100
Dokter Spesialis Patologi Klinik a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 20% 100 0.8 a = 0, b = 75, c = 100
Dokter Spesialis Patologi Anatomi a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 20% 100 0.8 a = 0, b = 75, c = 100
Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 20% 100 0.8 a = 0, b = 75, c = 100
8 Pelayanan Medik Spesialis lain diluar penunjang
Dokter Spesialis Penyakit Dalam a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 5% 100 2 a = 0, b = 75, c = 100
9 Pelayanan Farmasi (Jumlah Apoteker): a. < 8 orang b. 8 orang c. > 8 orang 5% 100 2.0 a = 0, b = 75, c = 100
10 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) 1 orang : > 2 TT 2 orang : 3 TT 5% 100 2 1 tenaga keperawatan dibanding > 2 TT = 0,
Jumlah TT kurang dari 2:3) adalah 2 : 3 atau lebih)
SKOR x
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * 26% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
1 Pelayanan Gawat Darurat 10%

f Alat Audiovestibuler Tidak Ada Ada 8% 100 0.5 Tidak ada = 0, Ada = 100
g E. N. G. (Electric Nistamografi) Tidak Ada Ada 8% 100 0.5 Tidak ada = 0, Ada = 100
h Ruang Radiologi Tidak Ada Ada 8% 100 0.5 Tidak ada = 0, Ada = 100
i Laboratorium Tidak Ada Ada 8% 100 0.5 Tidak ada = 0, Ada = 100
j Kamar Bedah Tidak Ada Ada 8% 100 0.5 Tidak ada = 0, Ada = 100
k Ambulan Tidak Ada Ada 8% 100 0.5 Tidak ada = 0, Ada = 100
l Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN Tidak Ada Ada 8% 100 0.5 Tidak ada = 0, Ada = 100
3 Tempat Tidur Perawatan 25%

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *)RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT 20% 100 1.3 < 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit < 20% dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT 20% 100 1.3 < 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100

- Pelayanan darah Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri 25% 100 0.975 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 50, Milik sendiri = 100



SKOR x
C. SISTEM 18% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
Memiliki dan memberikan pelayanan sesuai standar pelayanan medis yang ditetapkan
Memiliki dan menerapkan 12 indikator mutu keperawatan dan keselamatan pasien
11 Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai peraturan perundang-undangan yang be Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

SKOR x
D. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 16% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
a - Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 10% 100 1.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100
c - Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 10% 100 1.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100
d - Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 10% 100 1.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100
pelayanan
5 Tersedianya sarana dan petugas pemberian informasi Tidak Ada Ada, 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100
dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan
TOTAL 100% 100
Menyetujui,
(………………………………………….) (………………………………………….)
a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Umum : ………………
a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Gigi : ………………
a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis THT-KL : ………………
a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Subspesialis THT-KL : ……….....
a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Bedah : ……………......
a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut : ………...
a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Saraf : ……………….....

Dokter Spesialis lain:............. Jumlah: ..... Orang
a = 0, b = 75, c = 100
a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Apoteker = … orang
aga keperawatan dibanding > 2 TT = 0, Total Jumlah Perawat : ….

aga keperawatan dibanding 3 TT = 100,
Tenaga Medis memiliki sertifikat ACLS :

Tidak = 0, Ya = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100 1. Nama Alat: ............. Jumlah: ...
2. dst.
Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …
Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :
Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS :*)

dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100 1. Di Atas Kelas I : ……. TT
dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100 2. Kelas I : ………. TT
3. Kelas II : ………. TT
dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100 Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :
Dua Kriteria = 100

Dua Kriteria = 100

Dua Kriteria = 100
dia = 0, Melalui jejaring = 50, Milik sendiri = 100 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
Belum RME = 50, Sudah RME = 100
dia = 0, Melalui jejaring = 50, Milik sendiri = 100
Tidak tersedia = 0, Tersedia = 100

tu dengan ruang penerimaan resep = 50,

sah dari ruang penerimaan resep = 100

< 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100
dan nomor kontak
dan nomor kontak
dan nomor kontak
k ada= 0, Manual = 50, Elektronik = 100
Tidak ada = 0. Ada = 100 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama
dan nomor kontak

RSK THT - Net Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSK THT - Net Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

II. PERSYARATAN TEKNIS

1 Pelayanan Medis Dasar 10%

7 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang 10%

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100% 40

1 Pelayanan Gawat Darurat 10% Tenaga Medis memiliki sertifikat ACLS :

2 Sarana dan Prasarana 25%

4 Pelayanan Penunjang Klinik 15%

5 Pelayanan Kefarmasian **) 25%

e Ruang pelayanan Resep dan peracikan

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100% 26

Nilai : ≤ 75 = Tidak Direkomendasikan

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

II. PERSYARATAN TEKNIS

1 Pelayanan Medis Dasar 10%

8 Pelayanan Medik Spesialis lain diluar penunjang 5%

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100% 40

1 Pelayanan Gawat Darurat 10%

2 Sarana dan Prasarana 25%

3 Tempat Tidur Perawatan 25%

4 Pelayanan Penunjang Klinik 15%

5 Pelayanan Kefarmasian **) 25%

e Ruang pelayanan Resep dan peracikan

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100% 26

SUBTOTAL SISTEM 100% 18

Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : ≤ 75 = Tidak Direkomendasikan

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Umum : ………………

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Gigi : ………………

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis THT-KL : ………………

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Subspesialis THT-KL : ……….....

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Bedah : ……………......

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut : ………...

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Saraf : ……………….....

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis …. Orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis …. Orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis …. Orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis …. Orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis …. Orang

Dokter Spesialis lainnya:............. Jumlah: ..... Orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Apoteker = … orang

aga keperawatan dibanding > 1 TT = 0, Total Jumlah Perawat : ….

KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Tenaga Medis memiliki sertifikat ACLS :

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100 1. Nama Alat: ............. Jumlah: ...

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :

Tidak ada = 0, Ada = 100

Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS :*)

ak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,