FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional

Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 40% BOBOT

1 Dokter Umum a. Tidak Ada b. 1 orang c. > 1 orang 4% 100 1.60 a = 0, b = 75, c = 100

2 Dokter Gigi a. < 10 orang b. 10 orang c. > 10 orang 4% 100 1.60 a = 0, b = 75, c = 100

3 Dokter Gigi Spesialis Bedah Mulut a. < 4 orang Spesialis b. 4 orang Spesialis c. > 4 orang Spesialis 10% 100 3.89 a = 0, b = 75, c = 100

4 Dokter Gigi Spesialis Orthodonti a. < 3 orang Spesialis b. 3 orang Spesialis c. > 3 orang Subspesialis 10% 100 3.89 a = 0, b = 75, c = 100

5 Dokter Gigi Spesialis Konservasi Gigi a. < 2 orang Spesialis b. 2 orang Spesialis c. > 2 orang Spesialis 10% 100 3.89 a = 0, b = 75, c = 100

6 Dokter Gigi Spesialis Prosthodonti a. < 2 orang Spesialis b. 2 orang Spesialis c. > 2 orang Spesialis 10% 100 3.89 a = 0, b = 75, c = 100

7 Dokter Gigi Spesialis Pedodonti a. < 2 orang Spesialis b. 2 orang Spesialis c. > 2 orang Spesialis 10% 100 3.89 a = 0, b = 75, c = 100

8 Dokter Gigi Spesialis Periodonti a. < 2 orang Spesialis b. 2 orang Spesialis c. > 2 orang Spesialis 10% 100 3.89 a = 0, b = 75, c = 100
 9 Dokter Gigi Spesialis Penyakit Mulut a. < 2 orang Spesialis b. 2 orang Spesialis c. > 2 orang Spesialis 10% 100 3.89 a = 0, b = 75, c = 100

10 Dokter Gigi Spesialis lainnya (selain nomor 2-8) a. < 2 orang Spesialis b. 2 orang Spesialis c. > 2 orang Spesialis 4% 100 1.60 a = 0, b = 75, c = 100

11 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang 4%

a. Jumlah Dokter Spesialis Anestesi a. Tidak ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Spesialis 33% 100 0.53 a = 0, b = 75, c = 100

b. Jumlah Dokter Spesialis Radiologi a. Tidak ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Spesialis 33% 100 0.53 a = 0, b = 75, c = 100

c. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik a. Tidak ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Spesialis 33% 100 0.53 a = 0, b = 75, c = 100

12 Pelayanan Medik Spesialis lain diluar penunjan a. < 2 Jenis Pelayanan b. 2 Jenis Pelayanan c. > 2 Jenis Pelayanan 4% 100 1.60 a = 0, b = 75, c = 100

13 Keperawatan (Jumlah Perawat Gigi) : a. < 10 orang b. 10 orang c. > 10 orang 4% 100 1.60 a = 0, b = 75, c = 100

14 Pelayanan Farmasi (Jumlah Asisten Apoteker): a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 4% 100 1.60 a = 0, b = 75, c = 100

15 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) < 1 orang : 1 TT ≥ 1 orang : 1 TT 4% 100 1.60 <1 tenaga keperawatan banding 1 TT = 0,
(rasio tenaga keperawatan dibanding jumlah TT(rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT ≥ 1 tenaga keperawatan banding 1 TT = 100,
Jumlah TT kurang dari 1:1) adalah 1 : 1 atau lebih)

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100% 40.00

SKOR x
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * 26% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
1 Pelayanan Gawat Darurat Kesehatan Gigi dan Mulut menggunakan metode triase Tidak Ya 4% 100 1.04 Tidak = 0, Ya = 100

2 Sarana dan Prasarana 22%

a Sarana/ruang Bedah Mulut Tidak Ada Ada 7% 100 0.41 Tidak ada = 0, Ada = 100

b Sarana/ruang Orthodonsi Tidak Ada Ada 7% 100 0.41 Tidak ada = 0, Ada = 100

c Sarana/ruang Konservasi Tidak Ada Ada 7% 100 0.41 Tidak ada = 0, Ada = 100

d Sarana/ruang Prosthodonti Tidak Ada Ada 7% 100 0.41 Tidak ada = 0, Ada = 100

e Sarana/ruang Pedodonsi Tidak Ada Ada 7% 100 0.41 Tidak ada = 0, Ada = 100

f Sarana/ruang Periodonsi Tidak Ada Ada 7% 100 0.41 Tidak ada = 0, Ada = 100

g Sarana/ruang Penanganan Penyakit Mulut Tidak Ada Ada 7% 100 0.41 Tidak ada = 0, Ada = 100

h Sarana/ruang Sterilisasi Tidak Ada Ada 7% 100 0.41 Tidak ada = 0, Ada = 100

i Sarana/ruang Radiologi Tidak Ada Ada 7% 100 0.41 Tidak ada = 0, Ada = 100

j Sarana laboratorium Klinik Tidak Ada Ada 7% 100 0.41 Tidak ada = 0, Ada = 100

k Sarana laboratorium Teknik Gigi Tidak Ada Ada 7% 100 0.41 Tidak ada = 0, Ada = 100
 l Kamar Bedah Tidak Ada Ada 7% 100 0.41 Tidak ada = 0, Ada = 100

m Ambulan Tidak Ada Ada 7% 100 0.41 Tidak ada = 0, Ada = 100

n Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN Tidak Ada Ada 7% 100 0.41 Tidak ada = 0, Ada = 100

3 Peralatan 22%
a Dental Unit/ Dental Chair a. < 75 b. 75 c. > 75 25% 100 1.43 a = 0, b = 75, c = 100

b Dental X-Ray a. <3 b. 3 c. >3 25% 100 1.43 a = 0, b = 75, c = 100

c Panoramic X-Ray a. Tidak Ada b. 1 c. >1 25% 100 1.43 a = 0, b = 75, c = 100

d. Alat Sterilisasi (termasuk Autoclave) Tidak Ada Ada 25% 100 1.43 Tidak ada = 0, Ada = 100

4 Tempat Tidur Perawatan 22%

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *)RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT 20% 100 1.14 < 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit < 20% dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT

b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT 20% 100 1.14 < 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100

c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100 1.14 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,
Kriteria: Dua Kriteria = 100
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100 1.14 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang) Dua Kriteria = 100

2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100 1.14 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang) Dua Kriteria = 100

2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)

5 Pelayanan Penunjang Klinik

- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME 4% 100 1.04 Belum RME = 50, Sudah RME = 100
*) RME : Rekam Medis Elektronik

6 Pelayanan Penunjang Non Klinik Tidak Ada Ada 4% 100 1.04 Tidak ada = 0, Ada = 100

*) meliputi tenaga lisrik, penyediaan air bersih, instalasi Pengelolaan limbah, alat komunikasi, ruang instalasi, alat pemadam kebakaran dan tempat parkir
 7 Pelayanan Kefarmasian *) 22%
a. Ruang Kantor/ Administrasi Tidak Ada Ada 10% 100 0.57 Tidak ada = 0, Ada = 100

b. Ruang penerimaan resep yang memadai Tidak Ada Ada 10% 100 0.57 Tidak ada = 0, Ada = 100

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)

c. Ruang penyerahan obat Tidak Ada Ada 10% 100 0.57 Tidak ada = 0, Ada = 100

d. Ruang konsultasi/ konseling obat Tidak Ada Ada 10% 100 0.57 Tidak ada = 0, Ada = 100

Ruang pelayanan Resep dan peracikan

e. Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak Ada Ada 7.50% 100 0.43 Tidak ada = 0, Ada = 100

f. Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu Tidak Ada Ada 7.50% 100 0.43 Tidak ada = 0, Ada = 100

g. Termometer ruangan Tidak Ada Ada 7.50% 100 0.43 Tidak ada = 0, Ada = 100

h. Ruang Aseptic Dispensing Tidak Ada Ada 7.50% 100 0.43 Tidak ada = 0, Ada = 100

Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
i. Lemari untuk penyimpanan obat biasa Tidak Ada Ada 7.50% 100 0.43 Tidak ada = 0, Ada = 100

j. Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak Ada Ada 7.50% 100 0.43 Tidak ada = 0, Ada = 100

k. Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak Ada Ada 7.50% 100 0.43 Tidak ada = 0, Ada = 100

l. Tempat Penyimpanan Arsip Tidak Ada Ada 7.50% 100 0.43 Tidak ada = 0, Ada = 100

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100% 26.00
*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
acuan: PMK Nomor 1173/2004, PMK Nomor 340/2010, dan PMK Nomor 72/2016 (Lampiran terkait)
SKOR x
C. SISTEM 18% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
penerapan 12 indikator mutu kemkes
Tidak ada = 0, Ada = 100
4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39
 5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

7 Memiliki SK tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

8 Memiliki standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

9 Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

10 Memiliki Account e-Purchasing Tidak Ada Ada 15% 100 2.70 Tidak ada = 0, Ada = 100

11 Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

12 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi mencantumkan Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa, disimpan pada kondisi yang sesuai,
layak dan menjamin kestabilan bahan

SUBTOTAL SISTEM 100% 18.00

SKOR x
D. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 16% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang 10% 100 1.60 < 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100

b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100

c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100

2 Pelayanan Administrasi
a - Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 10% 100 1.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

b - Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 10% 100 1.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

c - Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 10% 100 1.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

3 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway Tidak Ada Ada, 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100
atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.

4 Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik 10% 100 1.60 Tidak ada= 0, Manual = 50, Elektronik = 100
pelayanan
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
lainnya/BPJS Kesehatan.

5 Tersedianya sarana dan petugas pemberian informasi Tidak Ada Ada 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100
dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan
 SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR 100% 16.00

TOTAL 100% 100.00

Hasil Kredensialing :

Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai :≥ 75 - 84 = Direkomendasikan

Nilai : <75 = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….)
KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Gigi : ………… orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Gigi : ………… orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Gigi Spesialis Bedah Mulut : ………… orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Gigi Spesialis Orthodonti : ……………… orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Konservasi Gigi : …………….. Orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti : …………….. orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Pedodonti : …………….. Orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Periodonti : ………….. Orang

 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut : ………….. Orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Gigi Spesialis Lainnya : …………..orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Anestesi = ………… orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Radiologi = ………… orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik = ………… orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jenis pelayanan medik spesialis lain (diluar penunjang): Penyakit dalam dan Anak (berdasarkan KMK No. 1173 tahun 2004, dan Spesialis Syaraf (Form Kredensialing yang lama)

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Perawat Gigi = … orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Asisten Apoteker = … orang

enaga keperawatan banding 1 TT = 0, Total Jumlah TT : ….

enaga keperawatan banding 1 TT = 100, Total Jumlah Perawat : ….

KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Tidak = 0, Ya = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …

Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :

Tidak ada = 0, Ada = 100

a = 0, b = 75, c = 100

a = 0, b = 75, c = 100

a = 0, b = 75, c = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS :*)

dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100 1. Di atas kelas 1 : ……. TT
dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100 2. Kelas I : ………. TT
3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT
dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100

Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS

:

1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….) Apakah perlu dijabarkan?

ak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,
Dua Kriteria = 100
2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
Dan seterusnya bila masih ada

ak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,

Dua Kriteria = 100

ak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,

Dua Kriteria = 100

Belum RME = 50, Sudah RME = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

 Dibuat lebih sederhana daripada RSU karena keterbatasan jenis pelayanan di RSK
Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

 Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100 Komite/ Tim Farmasi dan Terapi agak rancu jika dimasukkan ke RSK Gilut karena yg dibutuhkan hanya asisten apoteker sesuai dengan PMK 340/ 2010

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

< 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

ersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

ersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

ersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

k ada= 0, Manual = 50, Elektronik = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

 FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit

** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 40%

1 Dokter Umum a. Tidak Ada b. 1 orang c. > 1 orang 4% 100 1.60 a = 0, b = 75, c = 100

2 Dokter Gigi a. < 7 orang b. 7 orang c. > 7 orang 4% 100 1.60

3 Dokter Gigi Spesialis Bedah Mulut a. < 2 orang Spesialis b. 2 orang Spesialis c. > 2 orang Spesialis 4% 100 1.60 a = 0, b = 75, c = 100

4 Dokter Gigi Spesialis Orthodonti a. < 3 orang Spesialis b. 3 orang Spesialis c. > 3 orang Subspesialis 10% 100 3.89 a = 0, b = 75, c = 100

5 Dokter Gigi Spesialis Konservasi Gigi a. < 2 orang Spesialis b. 2 orang Spesialis c. > 2 orang Spesialis 10% 100 3.89 a = 0, b = 75, c = 100

6 Dokter Gigi Spesialis Prosthodonti a. < 2 orang Spesialis b. 2 orang Spesialis c. > 2 orang Spesialis 10% 100 3.89 a = 0, b = 75, c = 100

7 Dokter Gigi Spesialis Pedodonti a. < 2 orang Spesialis b. 2 orang Spesialis c. > 2 orang Spesialis 10% 100 3.89 a = 0, b = 75, c = 100

8 Dokter Gigi Spesialis Periodonti a. Tidak ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Spesialis 10% 100 3.89 a = 0, b = 75, c = 100

9 Dokter Gigi Spesialis Penyakit Mulut a. Tidak ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Spesialis 10% 100 3.89 a = 0, b = 75, c = 100
 10 Dokter Gigi Spesialis lainnya (selain nomor 2-8) a. Tidak ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Spesialis 10% 100 3.89 a = 0, b = 75, c = 100

11 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang a. Tidak ada b. Ada 4% 100 1.60 a = 75, b = 100
(Anestesi/ Radiologi/ Patologi Klinik) 1.57

12 Pelayanan Medik Spesialis lain diluar penunjan a. < 2 Jenis Pelayanan b. 2 Jenis Pelayanan c. > 2 Jenis Pelayanan 4% 100 1.60 a = 0, b = 75, c = 100

13 Keperawatan (Jumlah Perawat Gigi) : a. < 7 orang b. 7 orang c. > 7 orang 4% 100 1.60 a = 0, b = 75, c = 100

14 Pelayanan Farmasi (Jumlah Asisten Apoteker): a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang 4% 100 1.60 a = 0, b = 75, c = 100

15 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) < 1 orang : 1 TT ≥ 1 orang : 1 TT 4% 100 1.60 <1 tenaga keperawatan banding 1 TT = 0,
(rasio tenaga keperawatan dibanding jumlah TT(rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT ≥ 1 tenaga keperawatan banding 1 TT = 100,
Jumlah TT kurang dari 1:1) adalah 1 : 1 atau lebih)

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100% 40

SKOR x
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * 26% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
1 Pelayanan Gawat Darurat Kesehatan Gigi dan Mulut menggunakan metode triase Tidak Ya 4% 100 1.04 Tidak = 0, Ya = 100

2 Sarana dan Prasarana 22%

a Sarana/ruang Bedah Mulut Tidak Ada Ada 8% 100 0.44 Tidak ada = 0, Ada = 100

b Sarana/ruang Orthodonsi Tidak Ada Ada 8% 100 0.44 Tidak ada = 0, Ada = 100

c Sarana/ruang Konservasi Tidak Ada Ada 8% 100 0.44 Tidak ada = 0, Ada = 100

d Sarana/ruang Prosthodonti Tidak Ada Ada 8% 100 0.44 Tidak ada = 0, Ada = 100

e Sarana/ruang Pedodonsi Tidak Ada Ada 8% 100 0.44 Tidak ada = 0, Ada = 100

f Sarana/ruang Periodonsi Tidak Ada Ada 8% 100 0.44 Tidak ada = 0, Ada = 100

g Sarana/ruang Penanganan Penyakit Mulut Tidak Ada Ada 8% 100 0.44 Tidak ada = 0, Ada = 100

i Sarana/ruang Sterilisasi Tidak Ada Ada 8% 100 0.44 Tidak ada = 0, Ada = 100

j Sarana/ruang Radiologi Tidak Ada Ada 8% 100 0.44 Tidak ada = 0, Ada = 100

k Sarana laboratorium Klinik Tidak Ada Ada 0% 100 0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

l Sarana laboratorium Teknik Gigi Tidak Ada Ada 8% 100 0.44 Tidak ada = 0, Ada = 100

m Kamar Bedah Tidak Ada Ada 8% 100 0.44 Tidak ada = 0, Ada = 100

n Ambulan Tidak Ada Ada 8% 100 0.44 Tidak ada = 0, Ada = 100

o Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN Tidak Ada Ada 8% 100 0.44 Tidak ada = 0, Ada = 100
 3 Peralatan 22%
a Dental Unit/ Dental Chair a. < 25 b. 25 c. > 25 25% 100 1.43 a = 0, b = 75, c = 100

b Dental X-Ray a. <2 b. 2 c. >2 25% 100 1.43 a = 0, b = 75, c = 100

c Panoramic X-Ray a. Tidak Ada b. 1 c. >1 25% 100 1.43 a = 0, b = 75, c = 100

d. Alat Sterilisasi (termasuk Autoclave) Tidak Ada Ada 25% 100 1.43 Tidak ada = 0, Ada = 100

4 Tempat Tidur Perawatan 22%

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *)RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT 20% 100 1.14 < 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit < 20% dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT

b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT 20% 100 1.14 < 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100

c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100 1.14 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,
Kriteria: Dua Kriteria = 100
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100 1.14 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang) Dua Kriteria = 100

2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100 1.14 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang) Dua Kriteria = 100

2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)

5 Pelayanan Penunjang Klinik

- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME 4% 100 1.04 Belum RME = 50, Sudah RME = 100
*) RME : Rekam Medis Elektronik

6 Pelayanan Penunjang Non Klinik Tidak Ada Ada 4% 100 1.04 Tidak ada = 0, Ada = 100
*) meliputi tenaga lisrik, penyediaan air bersih, instalasi Pengelolaan limbah, alat komunikasi, ruang instalasi, alat pemadam kebakaran dan tempat parkir

7 Pelayanan Kefarmasian *) 22%

a. Ruang Kantor/ Administrasi Tidak Ada Ada 13% 100 0.72 Tidak ada = 0, Ada = 100

b. Ruang penerimaan resep yang memadai Tidak Ada Ada 13% 100 0.72 Tidak ada = 0, Ada = 100
(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)
 c. Ruang penyerahan obat Tidak Ada Ada 13% 100 0.72 Tidak ada = 0, Ada = 100

d. Ruang konsultasi/ konseling obat Tidak Ada Ada 13% 100 0.72 Tidak ada = 0, Ada = 100

e. Ruang pelayanan Resep dan peracikan Tidak Ada Ada 13% 100 0.72 Tidak ada = 0, Ada = 100

f. Ruang Aseptic Dispensing Tidak Ada Ada 13% 100 0.72 Tidak ada = 0, Ada = 100

g. Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai Tidak Ada Ada 13% 100 0.72 Tidak ada = 0, Ada = 100

h. Tempat Penyimpanan Arsip Tidak Ada Ada 13% 100 0.72 Tidak ada = 0, Ada = 100

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100% 26

*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
acuan: PMK Nomor 1173/2004, PMK Nomor 340/2010, dan PMK Nomor 72/2016 (Lampiran terkait)
SKOR x
C. SISTEM 18% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
penerapan 12 indikator mutu kemkes
Tidak ada = 0, Ada = 100
4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39

5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

7 Memiliki SK tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

8 Memiliki standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

9 Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

10 Memiliki Account e-Purchasing Tidak Ada Ada 15% 100 2.70 Tidak ada = 0, Ada = 100

11 Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

12 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi mencantumkan Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa, disimpan pada kondisi yang sesuai,
layak dan menjamin kestabilan bahan

SUBTOTAL SISTEM 100% 18

 SKOR x
D. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 16% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang 10% 100 1.60 < 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100

b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100

c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100

2 Pelayanan Administrasi
a - Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 10% 100 1.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

b - Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 10% 100 1.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

c - Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 10% 100 1.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

3 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway Tidak Ada Ada, 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100
atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.

4 Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik 10% 100 1.60 Tidak ada= 0, Manual = 50, Elektronik = 100
pelayanan
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
lainnya/BPJS Kesehatan.

5 Tersedianya sarana dan petugas pemberian informasi Tidak Ada Ada, 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100
dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR 100% 16

TOTAL 100% 100

Hasil Kredensialing :

Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai :≥ 75 - 84 = Direkomendasikan

Nilai : <75 = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….)
KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Gigi : ………… orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Gigi Spesialis Bedah Mulut : ………… orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Gigi Spesialis Orthodonti : ……………… orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Konservasi Gigi : …………….. Orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti : …………….. orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Pedodonti : …………….. Orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Periodonti : ………….. Orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut : ………….. Orang

 a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Gigi Spesialis Lainnya : …………..orang

a = 75, b = 100 Jumlah Dokter Spesialis Penunjang : …………..orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jenis pelayanan medik spesialis lain (diluar penunjang):

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Perawat Gigi = … orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Asisten Apoteker = … orang

enaga keperawatan banding 1 TT = 0, Total Jumlah TT : ….

enaga keperawatan banding 1 TT = 100, Total Jumlah Perawat : ….

KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Tidak = 0, Ya = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …

Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :

Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …

Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :

Tidak ada = 0, Ada = 100

 a = 0, b = 75, c = 100

a = 0, b = 75, c = 100

a = 0, b = 75, c = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS :*)

dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100 1. Kelas VIP : ……. TT
dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100 2. Kelas I : ………. TT
3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT
dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100

Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS

:

1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

ak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,
Dua Kriteria = 100
2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
Dan seterusnya bila masih ada

ak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,

Dua Kriteria = 100

ak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,

Dua Kriteria = 100

Belum RME = 50, Sudah RME = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Komite/ Tim Farmasi dan Terapi agak rancu jika dimasukkan ke RSK Gilut karena yg dibutuhkan hanya asisten apoteker sesuai dengan PMK 340/ 2010
Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

 KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

< 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

ersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

ersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

ersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

k ada= 0, Manual = 50, Elektronik = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

 FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 40% BOBOT

1 Dokter Gigi a. < 3 orang b. 3 orang c. > 3 orang 8% 100 3.2 a = 0, b = 75, c = 100

2 Dokter Gigi Spesialis Bedah Mulut a. 1 orang Spesialis b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Spesialis 20% 100 8 a = 0, b = 75, c = 100
tetapi bukan dokter tetap
3 Dokter Gigi Spesialis Orthodonti a. Tidak ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Subspesialis 20% 100 8 a = 0, b = 75, c = 100

4 Dokter Gigi Spesialis Konservasi Gigi a. Tidak ada b. 1 orang Spesialis c. > 1 orang Subspesialis 20% 100 8 a = 75, b = 100

5 Dokter Gigi Spesialis lainnya (selain nomor 2-4) a. Tidak ada b. Ada 4% 100 1.6 a = 75, b = 100

6 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang a. Tidak ada b. Ada 4% 100 1.6 a = 75, b = 100
(Anestesi/ Radiologi/ Patologi Klinik)

7 Pelayanan Medik Spesialis lain diluar penunjan a. Tidak ada b. 1 Jenis Pelayanan c. > 1 Jenis Pelayanan 4% 100 1.6 a = 0, b = 75, c = 100

8 Keperawatan (Jumlah Perawat Gigi) : a. < 3 orang b. 3 orang c. > 3 orang 8% 100 3.2 a = 0, b = 75, c = 100

9 Pelayanan Farmasi (Jumlah Asisten Apoteker): a. Tidak ada b. Ada 8% 100 3.2 a = 75, b = 100
 10 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) ≤1 orang : 3 TT ≥ 2 orang : 3 TT 4% 100 1.6 ≤ 1 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 0,
(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT ≥ 2 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 100,
Jumlah TT kurang dari 2:3) adalah 2 : 3 atau lebih)

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100% 40

SKOR x
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * 26% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
1 Pelayanan Gawat Darurat Kesehatan Gigi dan Mulut menggunakan metode triase Tidak Ya 4% 100 1.04 Tidak = 0, Ya = 100

2 Sarana dan Prasarana 22%

a Sarana/ruang Bedah Mulut Tidak Ada Ada 11% 100 0.6 Tidak ada = 0, Ada = 100

b Sarana/ruang Orthodonsi Tidak Ada Ada 11% 100 0.6 Tidak ada = 0, Ada = 100

c Sarana/ruang Konservasi Tidak Ada Ada 11% 100 0.6 Tidak ada = 0, Ada = 100

d Sarana/ruang Sterilisasi Tidak Ada Ada 11% 100 0.6 Tidak ada = 0, Ada = 100

e Sarana/ruang Radiologi Tidak Ada Ada 11% 100 0.6 Tidak ada = 0, Ada = 100

f Sarana laboratorium Klinik Tidak Ada Ada 0% 100 0.0

g Sarana laboratorium Teknik Gigi Tidak Ada Ada 11% 100 0.6 Tidak ada = 0, Ada = 100

h Kamar Bedah Tidak Ada Ada 11% 100 0.6 Tidak ada = 0, Ada = 100

i Ambulan Tidak Ada Ada 11% 100 0.6 Tidak ada = 0, Ada = 100

j Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN Tidak Ada Ada 11% 100 0.6 Tidak ada = 0, Ada = 100

3 Peralatan 22%
a Dental Unit/ Dental Chair a. < 25 b. 25 c. > 25 25% 100 1.4 a = 0, b = 75, c = 100

b Dental X-Ray a. Tidak Ada b. 1 c. >1 25% 100 1.4 a = 0, b = 75, c = 100

c Panoramic X-Ray a. Tidak Ada b. Ada 25% 100 1.4 a = 75, b = 100

d. Alat Sterilisasi (termasuk Autoclave) Tidak Ada Ada 25% 100 1.4 Tidak ada = 0, Ada = 100

4 Tempat Tidur Perawatan 22%

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *)RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT 20% 100 1.1 < 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit < 20% dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT

b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT 20% 100 1.1 < 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100
 c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100 1.1 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,
Kriteria: Dua Kriteria = 100
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100 1.1 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang) Dua Kriteria = 100

2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100 1.1 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang) Dua Kriteria = 100

2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)

5 Pelayanan Penunjang Klinik

- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME 4% 100 1.04 Belum RME = 50, Sudah RME = 100
*) RME : Rekam Medis Elektronik

6 Pelayanan Penunjang Non Klinik Tidak Ada Ada 4% 100 1.04

*) meliputi tenaga lisrik, penyediaan air bersih, instalasi Pengelolaan limbah, alat komunikasi, ruang instalasi, alat pemadam kebakaran dan tempat parkir

7 Pelayanan Kefarmasian *) 22%

a. Ruang Kantor/ Administrasi 13% 100 0.7

b. Ruang penerimaan resep yang memadai 13% 100 0.7

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)

c. Ruang penyerahan obat 13% 100 0.7

d. Ruang konsultasi/ konseling obat 13% 100 0.7

e. Ruang pelayanan Resep dan peracikan 13% 100 0.7

f. Ruang Aseptic Dispensing 13% 100 0.7

g. Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai 13% 100 0.7

h. Tempat Penyimpanan Arsip 13% 100 0.7

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100% 26

*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
acuan: PMK Nomor 1173/2004, PMK Nomor 340/2010, dan PMK Nomor 72/2016 (Lampiran terkait)
SKOR x
C. SISTEM 18% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
 2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
penerapan 12 indikator mutu kemkes
Tidak ada = 0, Ada = 100
4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39

5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

7 Memiliki SK tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

8 Memiliki standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

9 Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

10 Memiliki Account e-Purchasing Tidak Ada Ada 15% 100 2.70 Tidak ada = 0, Ada = 100

11 Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100

12 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi mencantumkan Tidak Ada Ada 7.7% 100 1.39 Tidak ada = 0, Ada = 100
informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa, disimpan pada kondisi yang sesuai,
layak dan menjamin kestabilan bahan

SUBTOTAL SISTEM 100% 18.00

SKOR x
D. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 16% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang 10% 100 1.60 < 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100

b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100

c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100

2 Pelayanan Administrasi
a - Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 10% 100 1.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

b - Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 10% 100 1.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

c - Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 10% 100 1.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

3 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway Tidak Ada Ada, 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100
atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.
 4 Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik 10% 100 1.60 Tidak ada= 0, Manual = 50, Elektronik = 100
pelayanan
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
lainnya/BPJS Kesehatan.

5 Tersedianya sarana dan petugas pemberian informasi Tidak Ada Ada, 10% 100 1.60 Tidak ada = 0. Ada = 100
dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR 100% 16

TOTAL 100% 100

Hasil Kredensialing :

Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai :≥ 75 - 84 = Direkomendasikan

Nilai : <75 = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….)
KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Gigi : ………… orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Gigi Spesialis Bedah Mulut : ………… orang

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Dokter Gigi Spesialis Orthodonti : ……………… orang

a = 75, b = 100 Jumlah Dokter Spesialis Konservasi Gigi : …………….. Orang

a = 75, b = 100 Jumlah Dokter Gigi Spesialis Lainnya : …………..orang

a = 75, b = 100

a = 0, b = 75, c = 100 Jenis pelayanan medik spesialis lain (diluar penunjang):

a = 0, b = 75, c = 100 Jumlah Perawat Gigi = … orang

a = 75, b = 100 Jumlah Asisten Apoteker = … orang

enaga keperawatan dibanding 3 TT = 0, Total Jumlah TT : ….
naga keperawatan dibanding 3 TT = 100, Total Jumlah Perawat : ….

KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Tidak = 0, Ya = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …

Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …

Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :

Tidak ada = 0, Ada = 100

a = 0, b = 75, c = 100

a = 0, b = 75, c = 100

a = 75, b = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS :*)

dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100 1. Kelas VIP : ……. TT
dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100 2. Kelas I : ………. TT
3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT
dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100

Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS

:

ak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,
Dua Kriteria = 100
1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
Dan seterusnya bila masih ada

ak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,

Dua Kriteria = 100

ak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,

Dua Kriteria = 100

Belum RME = 50, Sudah RME = 100

KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Tidak ada = 0, Ada = 100

 Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Komite/ Tim Farmasi dan Terapi agak rancu jika dimasukkan ke RSK Gilut karena yg dibutuhkan hanya asisten apoteker sesuai dengan PMK 340/ 2010
Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

< 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

ersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

ersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

ersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

k ada= 0, Manual = 50, Elektronik = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100