Lampiran 2

Surat Nomor ............/II.2/0115

FORMULIR KREDENSIALING
HEMODIALISA

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

URAIAN

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pemilik Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS
b. Surat Rekomendasi dari PERNEFRI

c. Surat Ijin Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses catatan medikasi pasien

e. Nomor Pokok Wajib Pajak Badan atas nama Faskes

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT SKOR x

SKOR KRITERIA PENILAIAN
A. SUMBER DAYA MANUSIA 40% BOBOT
1. Ketenagaan 40%
a. Konsultan Ginjal Hipertensi (KGH) sebagai supervisor atau
tidak ada ada 15% 0 tidak ada = 0, ada = 100
pengawas unit dialisis

b. Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang terlatih bersertifikat

tidak ada ada 15% 0 tidak ada = 0, 1 orang = 75,
pelatihan hemodialisis yang dikeluarkan oleh organisasi profesi,
> 1 orang = 100
sebagai penanggung jawab

tidak ada = 0, 3 orang = 75,

c. Perawat mahir hemodialisa tidak ada 3 orang > 3 orang 15% 0
> 3 orang = 100

tidak ada = 0, 1 orang = 75,

d. Teknisi elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialisis tidak ada ada 15% 0
> 1 orang = 100
 tidak ada = 0, 1 orang = 75,
e. Tenaga administrasi tidak ada ada 10% 0
> 1 orang = 100

f. Surat Ijin Praktik (SIP) Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan

tidak ada ada 10% 0 tidak ada = 0, ada = 100
Ginjal Hipertensi

g. Sertifikat Pelatihan Hemodialisa yang dikeluarkan oleh organisasi tidak ada ada 10% 0 tidak ada = 0, ada = 100
profesi

h. Surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah bagi seluruh ada, tapi tidak ada, lengkap tidak ada = 0, ada tapi tidak lengkap = 50,
tidak ada 10% 0
pegawai lengkap seluruh pegawai ada, lengkap seluruh pegawai = 100

2. Pengalaman Praktek < 2tahun 2 - 5 tahun > 5 tahun 30% 100% 0 < 2 tahun = 50, 2 - 5 tahun = 75,
> 5 tahun = 100

3. Pengalaman kerjasama dengan tidak ya tahun ( …….……. s/d…………...…) 20% 100% 0 tidak = 0, ya = 100

Perusahaan Asuransi Kesehatan Sebutkan ………………………………………

4. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan……………………………..) 10% 100% 0 tidak ada = 0, ada = 100

SUB TOTAL SUMBER DAYA MANUSIA 100% 0

SKOR x
B. SARANA DAN PRASARANA 35% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
1. Bangunan 40%

a. Kepemilikan Sewa Hak Milik 10% 0 Sewa = 50, Hak Milik = 100

b. Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD Tidak ada Ada 10% 0 tidak ada = 0, ada = 100

c. Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultan Tidak ada Ada 10% 0 tidak ada = 0, ada = 100

d. Ruang Tindakan Tidak ada Ada 10% 0 tidak ada = 0, ada = 100

e. Ruang Perawatan Tidak ada Ada 10% 0 tidak ada = 0, ada = 100

f. Ruang Sterilisasi Tidak ada Ada 10% 0 tidak ada = 0, ada = 100

g. Ruang Penyimpanan Obat Tidak ada Ada 10% 0 tidak ada = 0, ada = 100

h. Ruang Penunjang Medik Tidak ada Ada 5% 0 tidak ada = 0, ada = 100
 i. Sistem pengelolaan limbah Tidak ada Ada 5% 0 tidak ada = 0, ada = 100

Tidak dilalui
Tidak dilalui kend. Umum roda 4 = 50,
j. Akses lokasi dilalui kendaraan umum kend. Umum dilalui kend. Umum roda 4 5% 0
Dilalui kendaraan umum = 100
Roda 4

k. Tempat Parkir < 10 Mobil 10 - 25 mobil > 25 mobil 5% 0 < 10 mobil = 50, 10 - 25 mobil = 75,
> 25 mobil = 100

l. Sarana Pemadam Kebakaran Tidak Ada Ada 5% 0 tidak ada = 0, ada = 100

m. Sarana Genset Tidak Ada Ada 5% 0 tidak ada = 0, ada = 100

2. Peralatan 30%
a. 4 (empat) mesin hemodialisis siap pakai Tidak Ada Ada 25% 0 tidak ada = 0, ada = 100

b. Peralatan medik standar sesuai kebutuhan Tidak Ada Ada 15% 0 tidak ada = 0, ada = 100

c. Peralatan reuse dialiser manual atau otomatik Tidak Ada Ada 15% 0 tidak ada = 0, ada = 100

d. Peralatan sterilisasi alat medis Tidak Ada Ada 15% 0 tidak ada = 0, ada = 100

e. Peralatan pengolahan air untuk Tidak Ada Ada 15% 0 tidak ada = 0, ada = 100
dialisis yang memenuhi standar

f. Kelengkapan peralatan lain sesuai Tidak Ada Ada 15% 0 tidak ada = 0, ada = 100
kebutuhan

3. Perlengkapan Penunjang 30%

a. Kapasitas ruang tunggu < 10 orang 10 - 20 orang > 20 orang 15% 0 < 10 orang = 50, 10 - 20 = 75, > 20 = 100

b. Ruang administrasi Tidak Ada Ada 15% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

c. Komputer Tidak Ada Ada 20% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

d. Jaringan Internet Tidak Ada Tidak Ada (alasan jaringan) Ada 25% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

e. Alat komunikasi (fixed telepon) Tidak Ada Ada 20% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

f. TV Tidak Ada Ada 5% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

SUB TOTAL SARANA DAN PRASARANA 100% 0

SKOR x
C. KOMITMEN PELAYANAN 25% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
1. Memenuhi jam praktek Tidak bersedia Bersedia 25% 100% 0 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Tidak bersedia Bersedia 25% 100% 0 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

3. Melayani pasien dengan ramah dan cepat Tidak bersedia Bersedia 20% 100% 0 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

4. Memberikan informasi pelayanan hemodialisa Tidak bersedia Bersedia 15% 100% 0 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

5. Mempunyai standar harga sesuai pricelist yang berlaku Tidak bersedia Bersedia 15% 100% 0 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

SUB TOTAL KOMITMEN PELAYANAN 100% 0

TOTAL 100% 0

Hasil Kredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan

Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan

Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

………………………………………….... , 201..
Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes Ketua Sub Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….) (………………………………………….)

2
or ............/II.2/0115

ERIA PENILAIAN

ada = 0, ada = 100

orang = 75,
1 orang = 100

orang = 75,
3 orang = 100

orang = 75,
1 orang = 100
orang = 75,
1 orang = 100

ada = 0, ada = 100

ada = 0, ada = 100

da tapi tidak lengkap = 50,

seluruh pegawai = 100

2 - 5 tahun = 75,
5 tahun = 100

ak = 0, ya = 100

ada = 0, ada = 100

ERIA PENILAIAN

50, Hak Milik = 100

ada = 0, ada = 100

ada = 0, ada = 100

ada = 0, ada = 100

ada = 0, ada = 100

ada = 0, ada = 100

ada = 0, ada = 100

ada = 0, ada = 100

ada = 0, ada = 100

d. Umum roda 4 = 50,

ui kendaraan umum = 100

10 - 25 mobil = 75,
25 mobil = 100

ada = 0, ada = 100

ada = 0, ada = 100

ada = 0, ada = 100

ada = 0, ada = 100

ada = 0, ada = 100

ada = 0, ada = 100

ada = 0, ada = 100

ada = 0, ada = 100

0, 10 - 20 = 75, > 20 = 100

ada = 0. Ada = 100

ada = 0. Ada = 100

ada = 0. Ada = 100

ada = 0. Ada = 100

ada = 0. Ada = 100

ERIA PENILAIAN
dia = 0. Bersedia = 100

dia = 0. Bersedia = 100

dia = 0. Bersedia = 100

dia = 0. Bersedia = 100

dia = 0. Bersedia = 100

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1 Supervisor atau pengawas unit dialisis

tidak ada ada
Persyaratan : Dokter Konsulen Ginjal Hipertensi (KGH)

Penanggung jawab unit dialisis

2 tidak ada ada
Persyaratan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Persyaratan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi
(KGH) dan atau Dokter Penyakit Dalam bersertifikat pelatihan Hemodialisa dari
organisasi profesi

3 Dokter Spesialis Ginjal Hipertensi (KGH) selain supervisor atau pengawas tidak ada 1 orang >1 orang

4 Dokter Spesialis Penyakit Dalam bersertifikat pelatihan Hemodialisa selain tidak ada 1 orang >1 orang
penanggung jawab

5 Perawat mahir hemodialisa 1-2 orang 3 orang > 3 orang

6 Teknisi elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialisis tidak ada 1 orang >1 orang

SUB TOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

1. Bangunan
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik

b. Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD Tidak ada Ada

c. Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultasi Tidak ada Ada

d. Ruang Tindakan Tidak ada Ada

e. Ruang Perawatan Tidak ada Ada

f. Ruang Sterilisasi Tidak ada Ada

g. Ruang Penyimpanan Obat Tidak ada Ada

h. Ruang Penunjang Medik Tidak ada Ada

2. Peralatan
a. 4 (empat) mesin hemodialisis siap pakai < 4 mesin HD 4 mesin HD >4 mesin HD

b. Peralatan reuse dialiser manual atau otomatik Manual Otomatik

c. Peralatan sterilisasi alat medis Tidak Ada Ada

d. Peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi standar Tidak Ada Ada
 SUB TOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

C. SISTIM

1 Melakukan pencatatan pelayanan hemodialisis ke dalam Rekam Medik Ada, non elektronik Ada, secara elektronik

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis Tidak Ada Ada
serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb

3 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada

4 Melakukan pencatatan dan pelaporan rutin kepada Dinas Kesehatan setempat Tidak Ada Ada, dilakukan lengkap dan
atas pelayanan dialisis yang diselenggarakan, meliputi: jumlah pasien, jenis penyakit, diarsipkan dengan baik
jenis pelayanan dialisis yang diberikan, jumlah rujukan

SUB TOTAL SISTEM

D. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI

1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 10 orang ≥ 10 orang

b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada

c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada

2 Pelayanan Administrasi
- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

3 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway Tidak Ada Ada,
atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.

4 Tersedianya sarana dan petugas pemberian informasi Tidak Ada Ada,

dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan
SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI
E. KOMITMEN PELAYANAN

1 Berkomitmen mendukung program Jaminan Kesehatan Tidak bersedia Bersedia

3 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia
4 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia

5 Proaktif untuk mendorong pasien Hemodialisa menjaga kualitas hidupnya Tidak bersedia Bersedia

SUB TOTAL KOMITMEN PELAYANAN

TOTAL

Menyetujui,
Direktur Rumah Sakit

(………………………………………….)