FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(UNIT PELAYANAN HEMODIALISA)

1. Nama Faskes : klinnik

2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon & Email : ………………………………………………………………………………………………………………………

5. Kepemilikan : ………………………………………………………………………………………………………………………

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS unit pelayanan Dialisa
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Hemodialisa, sertifikat standar PB UMKU
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
4). Salinan Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5) salinan Dokumen struktur organisasi Unit Hemodialisa
Komitmen
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku
2 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS

Catatan :
Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:
1. PMK No. 812/2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis pada Fasilitas Kesehatan
2. PMK no 14 Tahun 2021, Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
3. PMK No. 8 Tahun 2022 tentang Perubahan atas PMK No.14 tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
4. Pedoman Tatalaksana Penjaminan Kendali Mutu di Unit Hemodialisis, PERNEFRI 2018
5. Regulasi dan peraturan terkait lainnya

**Izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis di RS yang merupakan pengembangan pelayanan setelah beroperasinya RS harus terlebih dahulu mendapat "Izin/Penetapan Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis" PB-UMKU OSS.

***Bagi Rumah Sakit yang Izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisisnya sudah menjadi bagian dari izin penyelenggaraan Rumah Sakit, agar tetap memproses "Izin/Penetapan Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis" PB-UMKU OSS.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT SKOR x

SKOR KRITERIA PENILAIAN
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 50% BOBOT

1 Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi

(KGH) dan atau Dokter Penyakit Dalam bersertifikat pelatihan Hemodialisa tidak ada ada 18% 100 9 tidak ada = 0, ada = 100
dari organisasi profesi

2 Supervisor atau pengawas unit dialisis

tidak ada ada 15% 100 7.5 tidak ada = 0, ada = 100
Persyaratan : Dokter Konsulen Ginjal Hipertensi (KGH)

Penanggung jawab unit dialisis

3 tidak ada ada 15% 100 7.5 tidak ada = 0, ada = 100
Persyaratan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
 4 Dokter Spesialis Ginjal Hipertensi (KGH) selain supervisor atau pengawas tidak ada ada 5% 100 2.5 tidak ada = 0, ada = 100

5 Dokter Spesialis Penyakit Dalam bersertifikat pelatihan Hemodialisa selain tidak ada 1 orang >1 orang 5% 100 2.5 tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100
penanggung jawab

6 Perawat mahir hemodialisa (perawat bersertifikat dialisis) 1-2 orang 3 orang > 3 orang 15% 100 7.5 1-2= 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100

7 Teknisi elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialisis tidak ada 1 orang >1 orang 5% 100 2.5 tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

< 3 perawat :4 mesin HD = 0, perawat :4 mesin HD = 75, >

8 Ratio perawat mahir HD dengan mesin HD < 3 perawat :4 mesin HD 3 perawat :4 mesin HD >3 perawat :4 mesin HD 20% 100 10
perawat :4 mesin HD = 100

(diberlakukan per shift mengacu pada Undang-undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja dan Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2021)

Dokter umum dengan sertifikasi HD yang dikeluarkan

9 tidak ada ada 2% 100 1 tidak ada = 0, ada = 100
oleh Pusat pelatihan yang diakui Pernefri

SUB TOTAL SUMBER DAYA MANUSIA 100% 50

SKOR x
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 40% SKOR
BOBOT
KRITERIA PENILAIAN

1. Bangunan 15%
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik 10% 100 0.6 Sewa = 50, Hak Milik = 100

b. Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD Tidak ada Ada 20% 100 1.2 tidak ada = 0, ada = 100

c. Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultasi Tidak ada Ada 10% 100 0.6 tidak ada = 0, ada = 100

d. Ruang Tindakan Tidak ada Ada 10% 100 0.6 tidak ada = 0, ada = 100

e. Ruang Sterilisasi Tidak ada Ada 10% 100 0.6 tidak ada = 0, ada = 100

f. Ruang Penyimpanan Obat Tidak ada Ada 10% 100 0.6 tidak ada = 0, ada = 100

g. Ruang Dialisis memadai dan perawatan yang aman untuk memastikan privasi pasien. Tidak ada Ada 15% 100 0.9 tidak ada = 0, ada = 100

f. Akses dari unit dialisis dengan pelayanan kegawatdaruratan mudah dijangkau. Tidak ada Ada 15% 100 0.9 tidak ada = 0, ada = 100

2. Peralatan 35%
a. 4 (empat) mesin hemodialisis siap pakai < 4 mesin HD 4 mesin HD >4 mesin HD 20% 100 2.8 <4=50, 4 = 75, > 4=100

b. Mesin hemodialisis cadangan Tidak ada Ada 10% 100 1.4 tidak ada = 0, ada = 100

c. Peralatan reuse dialiser manual atau otomatik Manual Otomatik 10% 100 1.4 Manual = 50, Otomatik = 100

d. Peralatan sterilisasi alat medis Tidak Ada Ada 10% 100 1.4 tidak ada = 0, ada = 100

e. Peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi standar Tidak Ada Ada 20% 100 2.8 tidak ada = 0, ada = 100

f. Sistem pengelolaan limbah Tidak Ada Ada 10% 100 1.4 tidak ada = 0, ada = 100
 g. Mesin hemodialisis di Ruang Perawatan
Intensif yang siap pakai (sudah dilengkapi Tidak Ada Ada 10% 100 1.4 tidak ada = 0, ada = 100
jalur air RO)*

h. Obat, alat kesehatan, dan bahan medis

Tidak Lengkap Lengkap Keseluruhan 10% 100 1.4 tidak ada = 0, ada = 100
habis pakai serta peralatan

3 Obat Hemapo Tidak Ada Ada 25% 100 10.0 Tidak ada = 0. Ada = 100

4 Mempunyai mesin Hemodialisa infeksius (untuk hepatitis B dan atau HIV) Tidak Ada Ada 25% 100 10.0 Tidak ada = 0. Ada = 100

SUB TOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100% 40
SKOR x
C. SISTEM 10% SKOR
BOBOT
KRITERIA PENILAIAN

1 Sistem pemberian informasi pelayanan kepada peserta Tidak Ada Ada 20% 100 2.0 Tidak ada = 0. Ada = 100

2 Pelaksanaan permintaan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan (inform consent) kepada peserta atau keluarga
Tidak Ada Ada 20% 100 2.0 Tidak ada = 0. Ada = 100

3 Memiliki Standar Prosedur Operasional Tidak Ada Ada 20% 100 2.0 Tidak ada = 0. Ada = 100
(dipastikan apakah ada mengatur terkait SLA pelayanan medik maupun administrasi)

4 Bersedia Melaporkan Rutin Pelayanan Dialisis Pada website Indonesian Renal Registry
(IRR) Tidak bersedia Bersedia 20% 100 2.0 Tidak ada = 0. Ada = 100

5 Bersedia menyediakan fingerprint untuk validasi peserta JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia 20% 100 2.0 Tidak ada = 0. Ada = 100

SUBTOTAL SISTEM 100% 10.0

TOTAL 100% 100.0

Nilai : 91 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : 75 - 90 = Direkomendasikan

Nilai : <75 = Tidak Direkomendasikan

 RMULIR KREDENSIALING
EHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
PELAYANAN HEMODIALISA)

HASIL
KREDENSIALING/REKREDENSIALING
dibuktikan dengan sertifikat pelatihan

HASIL
KREDENSIALING/REKREDENSIALING

sertifikat kalibrasi alat dan/atau sertifikat laik pakai

hasil pengujian air dari Dinas terkait

Limbah cair : hasil pengujian dari Dinas terkait

Limbah cair : hasil pengujian dari Dinas terkait

Limbah cair : hasil pengujian dari Dinas terkait

Limbah padat : PKS Jejaring

HASIL
KREDENSIALING/REKREDENSIALING
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(UNIT PELAYANAN HEMODIALISA)

1. Nama Faskes : KLINIK UTAMA OPTIMUM

2. Nama Pimpinan Faskes : dr. FAUZIA SANDRA

3. Alamat : JL KOPAN NO 6 KELURAHAN CINTA RAJA KECAMATAN SAIL KOTA PEKANBARU

4. No. Telepon & Email : 08117590099

5. Kepemilikan : PT OPTIMUM MEDIKA INDONESIA

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS unit pelayanan Dialisa
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Hemodialisa, sertifikat standar PB UMKU
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
4). Salinan Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5) salinan Dokumen struktur organisasi Unit Hemodialisa
Komitmen
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku
2 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS

Catatan :
Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:
1. PMK No. 812/2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis pada Fasilitas Kesehatan
2. PMK no 14 Tahun 2021, Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
3. PMK No. 8 Tahun 2022 tentang Perubahan atas PMK No.14 tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
4. Pedoman Tatalaksana Penjaminan Kendali Mutu di Unit Hemodialisis, PERNEFRI 2018
5. Regulasi dan peraturan terkait lainnya

**Izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis di RS yang merupakan pengembangan pelayanan setelah beroperasinya RS harus terlebih dahulu mendapat "Izin/Penetapan Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis" PB-UMKU OSS.

***Bagi Rumah Sakit yang Izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisisnya sudah menjadi bagian dari izin penyelenggaraan Rumah Sakit, agar tetap memproses "Izin/Penetapan Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis" PB-UMKU OSS.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT SKOR x

SKOR KRITERIA PENILAIAN
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 50% BOBOT

1 Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi

(KGH) dan atau Dokter Penyakit Dalam bersertifikat pelatihan Hemodialisa dari organisasi tidak ada v ada 18% 100 9 tidak ada = 0, ada = 100
profesi

2 Supervisor atau pengawas unit dialisis

tidak ada v ada 15% 100 7.5 tidak ada = 0, ada = 100
Persyaratan : Dokter Konsulen Ginjal Hipertensi (KGH)
 Penanggung jawab unit dialisis
3 tidak ada v ada 15% 100 7.5 tidak ada = 0, ada = 100
Persyaratan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam

4 Dokter Spesialis Ginjal Hipertensi (KGH) selain supervisor atau pengawas v tidak ada ada 5% 100 2.5 tidak ada = 0, ada = 100

5 v tidak ada 1 orang >1 orang 5% 100 2.5 tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 ora
Dokter Spesialis Penyakit Dalam bersertifikat pelatihan Hemodialisa selain penanggung jawab

6 Perawat mahir hemodialisa (perawat bersertifikat dialisis) 1-2 orang 3 orang v > 3 orang 15% 100 7.5 1-2= 0, 3 orang = 75, > 3 orang

7 Teknisi elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialisis tidak ada v 1 orang >1 orang 5% 100 2.5 tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 ora

< 3 perawat :4 mesin HD = 0, perawat :4 m

8 Ratio perawat mahir HD dengan mesin HD < 3 perawat :4 mesin HD v 3 perawat :4 mesin HD >3 perawat :4 mesin HD 20% 100 10
perawat :4 mesin HD = 10

(diberlakukan per shift mengacu pada Undang-undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja dan Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2021)

Dokter umum dengan sertifikasi HD yang dikeluarkan

9 tidak ada v ada 2% 100 1 tidak ada = 0, ada = 100
oleh Pusat pelatihan yang diakui Pernefri

SUB TOTAL SUMBER DAYA MANUSIA 100% 50

SKOR x
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 40% SKOR
BOBOT
KRITERIA PENILAIAN

1. Bangunan 15%
a. Kepemilikan Sewa v Hak Milik 10% 100 0.6 Sewa = 50, Hak Milik = 10

b. Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD Tidak ada v Ada 20% 100 1.2 tidak ada = 0, ada = 100

c. Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultasi Tidak ada v Ada 10% 100 0.6 tidak ada = 0, ada = 100

d. Ruang Tindakan Tidak ada v Ada 10% 100 0.6 tidak ada = 0, ada = 100

e. Ruang Sterilisasi Tidak ada v Ada 10% 100 0.6 tidak ada = 0, ada = 100

f. Ruang Penyimpanan Obat Tidak ada v Ada 10% 100 0.6 tidak ada = 0, ada = 100

g. Ruang Dialisis memadai dan perawatan yang aman untuk memastikan privasi pasien. Tidak ada v Ada 15% 100 0.9 tidak ada = 0, ada = 100

f. Akses dari unit dialisis dengan pelayanan kegawatdaruratan mudah dijangkau. Tidak ada v Ada 15% 100 0.9 tidak ada = 0, ada = 100

2. Peralatan 35%
a. 4 (empat) mesin hemodialisis siap pakai < 4 mesin HD 4 mesin HD v >4 mesin HD 20% 100 2.8 <4=50, 4 = 75, > 4=100

b. Mesin hemodialisis cadangan Tidak ada v Ada 10% 100 1.4 tidak ada = 0, ada = 100

c. Peralatan reuse dialiser manual atau otomatik Manual v Otomatik 10% 100 1.4 Manual = 50, Otomatik = 10

d. Peralatan sterilisasi alat medis Tidak Ada v Ada 10% 100 1.4 tidak ada = 0, ada = 100

e. Peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi standar Tidak Ada v Ada 20% 100 2.8 tidak ada = 0, ada = 100
 f. Sistem pengelolaan limbah Tidak Ada v Ada 10% 100 1.4 tidak ada = 0, ada = 100

g. Mesin hemodialisis di Ruang Perawatan

Intensif yang siap pakai (sudah dilengkapi Tidak Ada v Ada 10% 100 1.4 tidak ada = 0, ada = 100
jalur air RO)*

h. Obat, alat kesehatan, dan bahan medis

Tidak Lengkap v Lengkap Keseluruhan 10% 100 1.4 tidak ada = 0, ada = 100
habis pakai serta peralatan

3 Obat Hemapo Tidak Ada v Ada 25% 100 10.0 Tidak ada = 0. Ada = 100

4 Mempunyai mesin Hemodialisa infeksius (untuk hepatitis B dan atau HIV) v Tidak Ada Ada 25% 100 10.0 Tidak ada = 0. Ada = 100

SUB TOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100% 40
SKOR x
C. SISTEM 10% SKOR
BOBOT
KRITERIA PENILAIAN

1 Sistem pemberian informasi pelayanan kepada peserta Tidak Ada v Ada 20% 100 2.0 Tidak ada = 0. Ada = 100

2 Pelaksanaan permintaan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan (inform consent) kepada peserta atau keluarga
Tidak Ada v Ada 20% 100 2.0 Tidak ada = 0. Ada = 100

3 Memiliki Standar Prosedur Operasional

Tidak Ada v Ada 20% 100 2.0 Tidak ada = 0. Ada = 100

(dipastikan apakah ada mengatur terkait SLA pelayanan medik maupun administrasi)

4 Terdapat laporan Rutin Pelayanan Dialisis Pada website Indonesian Renal Registry (IRR)
Tidak tersedia v Tersedia 20% 100 2.0 Tidak Tersedia = 0.tersedia =

5 Menyediakan fingerprint untuk validasi peserta JKN-KIS Tidak tersedia v Tersedia 20% 100 2.0 Tidak Tersedia = 0.tersedia =

SUBTOTAL SISTEM 100% 10.0

TOTAL 100% 100.0

Hasil Rekredensialing :

Nilai : 91 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : 75 - 90 = Direkomendasikan
 LIR REKREDENSIALING
ATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
LAYANAN HEMODIALISA)

HASIL
KRITERIA PENILAIAN KREDENSIALING/REKREDENSIALING

tidak ada = 0, ada = 100

tidak ada = 0, ada = 100

 tidak ada = 0, ada = 100

tidak ada = 0, ada = 100

tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

1-2= 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 dibuktikan dengan sertifikat pelatihan

tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

< 3 perawat :4 mesin HD = 0, perawat :4 mesin HD = 75, >

perawat :4 mesin HD = 100

tidak ada = 0, ada = 100

HASIL
KRITERIA PENILAIAN KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Sewa = 50, Hak Milik = 100

tidak ada = 0, ada = 100

tidak ada = 0, ada = 100

tidak ada = 0, ada = 100

tidak ada = 0, ada = 100

tidak ada = 0, ada = 100

tidak ada = 0, ada = 100

tidak ada = 0, ada = 100

<4=50, 4 = 75, > 4=100 sertifikat kalibrasi alat dan/atau sertifikat laik pakai

tidak ada = 0, ada = 100

Manual = 50, Otomatik = 100

tidak ada = 0, ada = 100

tidak ada = 0, ada = 100 hasil pengujian air dari Dinas terkait
 tidak ada = 0, ada = 100 Limbah cair : hasil pengujian dari Dinas terkait

tidak ada = 0, ada = 100 Limbah cair : hasil pengujian dari Dinas terkait

tidak ada = 0, ada = 100 Limbah cair : hasil pengujian dari Dinas terkait

Limbah padat : PKS Jejaring

Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

HASIL
KRITERIA PENILAIAN KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak Tersedia = 0.tersedia = 100

Tidak Tersedia = 0.tersedia = 100

 FORMU
PELAYANAN CONTINOUS AM

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

URAIAN

1. Nama Faskes : …………………………………………………………………………………………

2. Nama Pemilik Faskes : …………………………………………………………………………………………

3. Alamat : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon & Email : …………………………………………………………………………………………

5. Resume Analisa Kebutuhan : ada, dibutuhkan ada, tidak dibutuhkan

6. Pelayanan Hemodialisa : ada tidak ada

7. Dokumen Pendukung
a. Surat Permohonan Kerjasama pelayanan CAPD kepada BPJS Kesehatan

b. STR, Sertifikat kompetensi dan SIP

Wajib
- DPJP Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Nefrologi (SpPD-KGH)
- DPJP Spesialis Penyakit Dalam dengan Sertifikasi Kompetensi Dialisis Dasar
(cukup salah satu)
Bila DPJP bukan SpPD-KGH harus ada :
- Supervisor penjamin mutu dengan surat tugas dari Pernefri
Tidak wajib
- DPJP Spesialis Anak Konsultan Nefrologi
- DPJP Spesialis Anak dengan Sertifikat Kompetensi Dialisis
Bila DPJP bukan SpA Nefrologi harus ada :
- Supervisor penjamin mutu dengan surat tugas dari IDAI

c. Surat Ijin Operasional Dialisis dari Dinas Kesehatan atau Kementrian Kesehatan yang masih berlaku

d. Surat Pernyataan DPJP untuk bekerja sesuai dengan kebutuhan

 e. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
*Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
*Kesediaan memberikan kemudahan akses catatan medikasi pasien
*Kesediaan memberikan pelaporan terhadap tindakan yang dilakukan
*seluruh pegawai terdaftar sebagai peserta program JKN

f. Nomor Pokok Wajib Pajak Badan atas nama Faskes

g. Perjanjian Kerja Sama (PKS) pengadaan bahan medis habis pakai (BMHP) dengan salah satu vendor BMHP
CAPD*)

Keterangan

*) PKS meliputi bahwa vendor akan menjamin : a. ketersediaaan BMHP CAPD secara berkesinambungan, b.Mengantarkan
tambahan, c. Menunjang proses pembuatan PKS dengan faskes dalam penyediaan BMHP di faskes

o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA

a. Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi atau Dokter

Penyakit Spesialis Penyakit dalam yang memiliki sertifikat kompetensi
Dialisis Dasar dengan SIP yang masih berlaku yang memiliki sertifikat tidak ada
kompetensi terkait CAPD

- DPJP Spesialis Anak Konsultan Nefrologi atau Spesialis Anak dengan

tidak ada
Sertifikat Kompetensi Dialisis

b. Dokter Spesialis Bedah (Umum/Digestif/Urologi) dengan SIP yang masih

tidak ada
berlaku

c. Dokter Spesialis Anastesi dengan SIP yang masih berlaku tidak ada

d. Dokter umum dengan SIP yang masih berlaku dan memiliki sertifikat
tidak ada
pelatihan dialisis*)

*) Wajib ada selmabat-lambatnya satu tahun setelah pelayanan CAPD

disepakati
 e. Perawat dengan SIPP yang telah memiliki sertifikat kompetensi CAPD*)
tidak ada

*)Jika kurikulum sudah menggunakan PPSDM maka sertikat cukup

sertifikat dialisis, jika belum maka harus dua sertifikat HD dan CAPD

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Ruang Pelayanan CAPD

a. Ruang CAPD ( Training dan Prosedur) <9 m2

b. Wastafel tidak ada

c. Tempat Tidur tidak ada

d. Lemari Obat Emergensi lengkap beserta

tidak ada
isinya

e. Meja dan Kursi tidak ada

f. Timbangan Berat Badan dan Pengukur

tidak ada
Tinggi Badan

g. Tensi Meter yang berfungsi baik Tidak Ada

h. Tiang Infus Tidak Ada

i. Tempat Sampah Medis dan Non Medis Tidak ada

j. Manequin dan poster alat penyuluhan Tidak Ada

k. Berkas SPO dan Buku Rekam Medis

Tidak Ada
CAPD sesuai standard Kemenkes

2. Peralatan

a. Set Bedah untuk insersi CAPD sesuai standar ruang operasi Tidak Ada
 b. Set kateter tenckhoff Tidak Ada

c. Transfer set/Extension set Tidak Ada

d. Titanium adaptor /Konektor Tidak Ada

e. Cairan dialisat (1,5 dan 2,5 % ) dan

Tidak Ada
kelengkapannya (minicap, klem kateter)

3. Perlengkapan Penunjang

a. Kapasitas ruang tunggu* < 3 orang

b. Ruangan khusus pelayanan CAPD yang bersih, representative, mudah

dijangkau, penerangan dan ventilasi yang cukup serta tersedianya Tidak ada
Wastafel untuk cuci tangan dan sumber air bersih.

b. Ruang administrasi* Tidak Ada

c. Komputer* Tidak Ada

d. Jaringan Internet* Tidak Ada

e. Alat komunikasi (fixed telepon)* Tidak Ada

f. Sistem administrasi pelaporan* Tidak Ada

*Dapat jadi satu dengan layanan hemodialisa

Keterangan:

Jika kriteria "wajib" harus tercentang ada, jika tidak ada maka tidak dapat dikerjasamakan
Untuk Pusat rujukan yang melayani insersi kateter maka kriteria"tidak wajib karena insersi dapat dirujuk" menjadi wajib

Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
 FORMULIR KREDENSIALING
NAN CONTINOUS AMBULATORY PERITONEAL DYALISIS (CAPD)

URAIAN

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

*apabila berdasarkan analisa kebutuhan tidak diperlukan,

ada, tidak dibutuhkan tidak ada
maka tidak perlu dilakukan kredensialing

tidak ada

ada tidak ada

ada tidak ada

ada tidak ada

ada tidak ada

ada tidak ada

ada tidak ada

ada tidak ada

asional meliputi : ada tidak ada

ada tidak ada

tu vendor BMHP
ada tidak ada

sinambungan, b.Mengantarkan BMHP langsung ke rumah pasien tanpa biaya

faskes

asi terpenuhi.

KETERANGAN

ada WAJIB

ada
TIDAK WAJIB : hanya bila ada
pasien anak

ada
TIDAK WAJIB DAPAT DIRUJUK
UNTUK INSERSI KATETER

ada
TIDAK WAJIB DAPAT DIRUJUK
UNTUK INSERSI KATETER

ada WAJIB
ada WAJIB

KETERANGAN

9-12 m2 >12 m2 WAJIB 9-12 M 2

ada WAJIB
ada WAJIB

ada WAJIB

ada WAJIB

ada WAJIB

Ada WAJIB

Ada WAJIB

Ada WAJIB

Ada WAJIB

Ada WAJIB

Ada
TIDAK WAJIB INSERSI DAPAT
DIRUJUK
 Ada
TIDAK WAJIB INSERSI DAPAT
DIRUJUK

Ada
TIDAK WAJIB INSERSI DAPAT
DIRUJUK

Ada
TIDAK WAJIB INSERSI DAPAT
DIRUJUK

Ada WAJIB

3 - 5 orang > 5 orang WAJIB 3-5 orang

Ada WAJIB

Ada WAJIB

Ada WAJIB

Tidak Ada (alasan jaringan) Ada WAJIB

Ada WAJIB

Ada WAJIB

t dirujuk" menjadi wajib

Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
 Lampiran 1
Surat Nomor 6514/III.2/0522

analisa kebutuhan tidak diperlukan,

ukan kredensialing
 KETERANGAN KRITERIA PENILAIAN

tidak ada = 0
WAJIB ada = 100 0 0

WAJIB : hanya bila ada

pasien anak

WAJIB DAPAT DIRUJUK tidak ada = 0

UK INSERSI KATETER ada = 100

WAJIB DAPAT DIRUJUK tidak ada = 0

UK INSERSI KATETER ada = 100

tidak ada = 0
WAJIB ada = 100
 tidak ada = 0
WAJIB ada = 100 0 0

KETERANGAN KRITERIA PENILAIAN

WAJIB 9-12 M 2 <9 m2 = 0; 9-12 m2 =100; >12 m2 =100 2

WAJIB tidak ada = 0, ada = 100 1

WAJIB tidak ada = 0, ada = 100 2

WAJIB tidak ada = 0, ada = 100 2

WAJIB tidak ada = 0, ada = 100 2

WAJIB tidak ada = 0, ada = 100 1

WAJIB tidak ada = 0, ada = 100 1

WAJIB tidak ada = 0, ada = 100 1

WAJIB tidak ada = 0, ada = 100 1

WAJIB tidak ada = 0, ada = 100 1

WAJIB tidak ada = 0, ada = 100

WAJIB INSERSI DAPAT tidak ada = 0, ada = 100 #VALUE!

DIRUJUK
 WAJIB INSERSI DAPAT tidak ada = 0, ada = 100 #VALUE! 4
DIRUJUK

WAJIB INSERSI DAPAT tidak ada = 0, ada = 100 3.75 4

DIRUJUK
WAJIB INSERSI DAPAT tidak ada = 0, ada = 100 #VALUE! 2
DIRUJUK

WAJIB tidak ada = 0, ada = 100 2.25 2

WAJIB 3-5 orang < 3 orang = 0, 3-5 = 100, > 5 = 100 1.5 2

WAJIB tidak ada = 0, ada = 100

WAJIB Tidak ada = 0. Ada = 100 1.5 2

WAJIB Tidak ada = 0. Ada = 100 3 3

WAJIB Tidak ada = 0. Ada = 100 3 3

WAJIB Tidak ada = 0. Ada = 100 3 2

WAJIB Tidak ada = 0. Ada = 100 3 3