FORMULIR REKREDENSIALING

KLINIK UTAMA
(UNIT PELAYANAN HEMODIALISA)

1. Nama Faskes : RS MITRA KELUARGA PRATAMA JATIASIH

2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon & Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Kepemilikan : ………………………………………………………………………………………………………………………………

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS unit pelayanan Dialisa
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Hemodialisa/sertifikat standar PB UMKU
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
4). Salinan Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5) salinan Dokumen struktur organisasi Unit Hemodialisa
Komitmen
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku
2 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS

Catatan :
Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:
1. PMK No. 812/2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis pada Fasilitas Kesehatan
2. PMK no 14 Tahun 2021, Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
3. PMK No. 8 Tahun 2022 tentang Perubahan atas PMK No.14 tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
4. Pedoman Tatalaksana Penjaminan Kendali Mutu di Unit Hemodialisis, PERNEFRI 2018
5. Regulasi dan peraturan terkait lainnya

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA HASIL
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA KREDENSIALING/REKREDENSIALING

1 Paling sedikit memiliki 2 (dua) dokter spesialis salah satunya dokter 2 (dua) dokter spesialis > 2 dokter spesialis, salah
spesialis penyakit dalam yang telah memiliki kualifikasi tambahan yang 1 dokter spesialis salah satunya dokter V satunya dokter spesialis
dibuktikan dengan sertifikat dialisis spesialis penyakit dalam penyakit dalam

1 Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi

(KGH) dan atau Dokter Penyakit Dalam bersertifikat pelatihan tidak ada V ada
Hemodialisa dari organisasi profesi

2 Supervisor atau pengawas unit dialisis

tidak ada V ada
Persyaratan : Dokter Konsulen Ginjal Hipertensi (KGH)

Penanggung jawab unit dialisis

3 tidak ada V ada
Persyaratan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
 4 Dokter Spesialis Ginjal Hipertensi (KGH) selain supervisor atau pengawas tidak ada V ada

5 Dokter Spesialis Penyakit Dalam bersertifikat pelatihan Hemodialisa selain tidak ada V 1 orang >1 orang
penanggung jawab

6 Perawat mahir hemodialisa (perawat bersertifikat dialisis) 1-2 orang 3 orang V > 3 orang dibuktikan dengan sertifikat pelatihan

7 Teknisi elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialisis tidak ada V 1 orang >1 orang

8 Ratio perawat mahir HD dengan mesin HD < 3 perawat :4 mesin HD 3 perawat :4 mesin HD V >3 perawat :4 mesin HD

(diberlakukan per shift mengacu pada Undang-undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja dan Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2021)
Dokter umum dengan sertifikasi HD yang
9 dikeluarkan oleh Pusat pelatihan yang diakui tidak ada V ada
Pernefri

SUB TOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

HASIL
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) KREDENSIALING/REKREDENSIALING
1. Bangunan
a. Kepemilikan Sewa V Hak Milik

b. Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD Tidak ada V Ada

c. Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultasi Tidak ada V Ada

d. Ruang Tindakan Tidak ada V Ada

e. Ruang Sterilisasi Tidak ada V Ada

f. Ruang Penyimpanan Obat Tidak ada V Ada

g. Ruang Dialisis memadai dan perawatan yang aman untuk memastikan privasi pasien. Tidak ada V Ada

f. Akses dari unit dialisis dengan pelayanan kegawatdaruratan mudah dijangkau.Tidak ada V Ada

2. Peralatan
a. 4 (empat) mesin hemodialisis siap pakai < 4 mesin HD 4 mesin HD V >4 mesin HD sertifikat kalibrasi alat dan/atau sertifikat laik pakai

b. Mesin hemodialisis cadangan Tidak ada V Ada

c. Peralatan reuse dialiser manual atau otomatik V Manual Otomatik SUDAH SINGLE USE

d. Peralatan sterilisasi alat medis Tidak Ada V Ada

e. Peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi

Tidak Ada V Ada hasil pengujian air dari Dinas terkait
standar

f. Sistem pengelolaan limbah Tidak Ada V Ada Limbah cair : hasil pengujian dari Dinas terkait
 g. Obat, alat kesehatan, dan bahan
Tidak Lengkap V Lengkap Keseluruhan Limbah cair : hasil pengujian dari Dinas terkait
medis habis pakai serta peralatan
Limbah padat : PKS Jejaring
3 Obat Hemapo Tidak Ada V Ada

4 Mempunyai mesin Hemodialisa infeksius (untuk hepatitis B dan atau HIV) Tidak Ada V Ada

Memiliki sarana dan prasarana untuk

5 penanganan kegawatdaruratan yang
terdiri atas:
a. ambulans gawat darurat yang dapat disediakan bekerja sama
Tidak Ada V Ada
dengan rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
b. ruang untuk pelayanan stabilisasi; Tidak Ada V Ada
c. cadangan listrik (genset) Tidak Ada V Ada

SUB TOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

HASIL
C. SISTEM KREDENSIALING/REKREDENSIALING

1 Sistem pemberian informasi pelayanan kepada peserta Tidak Ada V Ada

2 Pelaksanaan permintaan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan (inform consent) kepada peserta atau keluarga
Tidak Ada V Ada

3 Memiliki Standar Prosedur Tidak Ada V Ada

Operasional
(dipastikan apakah ada mengatur terkait SLA pelayanan medik maupun
administrasi)

4 Terdapat laporan Rutin Pelayanan Dialisis Pada website Indonesian Renal Registry
(IRR) Tidak tersedia V Tersedia

5 Menyediakan fingerprint untuk validasi peserta JKN-KIS Tidak tersedia V Tersedia

SUBTOTAL SISTEM
TOTAL
 FORMU
PELAYANAN CONTINOUS AM

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

URAIAN

1. Nama Faskes : …………………………………………………………………………………………

2. Nama Pemilik Faskes : …………………………………………………………………………………………

3. Alamat : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon & Email : …………………………………………………………………………………………

5 Pelayanan Hemodialisa : v ada tidak ada

6
a. Surat Permohonan Kerjasama pelayanan CAPD kepada BPJS Kesehatan

b. STR, Sertifikat kompetensi dan SIP

Wajib
- DPJP Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Nefrologi (SpPD-KGH)
- DPJP Spesialis Penyakit Dalam dengan Sertifikasi Kompetensi Dialisis Dasar
(cukup salah satu)
Bila DPJP bukan SpPD-KGH harus ada :
- Supervisor penjamin mutu dengan surat tugas dari Pernefri
Tidak wajib
- DPJP Spesialis Anak Konsultan Nefrologi
- DPJP Spesialis Anak dengan Sertifikat Kompetensi Dialisis
Bila DPJP bukan SpA Nefrologi harus ada :
- Supervisor penjamin mutu dengan surat tugas dari IDAI

c. Surat Ijin Operasional Dialisis dari Dinas Kesehatan atau Kementrian Kesehatan yang masih berlaku

d. Surat Pernyataan DPJP untuk bekerja sesuai dengan kebutuhan

e. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
 *Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
*Kesediaan memberikan kemudahan akses catatan medikasi pasien
*Kesediaan memberikan pelaporan terhadap tindakan yang dilakukan
*seluruh pegawai terdaftar sebagai peserta program JKN

f. Nomor Pokok Wajib Pajak Badan atas nama Faskes

g. Perjanjian Kerja Sama (PKS) pengadaan bahan medis habis pakai (BMHP) dengan salah satu vendor BMHP
CAPD*)

Keterangan

*)   PKS meliputi bahwa vendor akan menjamin : a. ketersediaaan BMHP CAPD secara berkesinambungan, b.Mengantarkan
tambahan, c. Menunjang proses pembuatan PKS dengan faskes dalam penyediaan BMHP di faskes

o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA

a. Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi atau Dokter

Penyakit Spesialis Penyakit dalam yang memiliki sertifikat kompetensi
Dialisis Dasar dengan SIP yang masih berlaku yang memiliki sertifikat tidak ada
kompetensi terkait CAPD

- DPJP Spesialis Anak Konsultan Nefrologi atau Spesialis Anak dengan

v tidak ada
Sertifikat Kompetensi Dialisis

b. Dokter Spesialis Bedah (Umum/Digestif/Urologi) dengan SIP yang masih

tidak ada
berlaku

c. Dokter Spesialis Anastesi dengan SIP yang masih berlaku tidak ada

d. Dokter umum dengan SIP yang masih berlaku dan memiliki sertifikat
tidak ada
pelatihan dialisis*)

*) Wajib ada selmabat-lambatnya satu tahun setelah pelayanan CAPD

disepakati
 e. Perawat dengan SIPP yang telah memiliki sertifikat kompetensi CAPD*)
v tidak ada

*)Jika kurikulum sudah menggunakan PPSDM maka sertikat cukup

sertifikat dialisis, jika belum maka harus dua sertifikat HD dan CAPD

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Ruang Pelayanan CAPD

a. Ruang CAPD ( Training dan Prosedur) <9 m2

b. Wastafel tidak ada

c. Tempat Tidur tidak ada

d. Lemari Obat Emergensi lengkap beserta

tidak ada
isinya

e. Meja dan Kursi tidak ada

f. Timbangan Berat Badan dan Pengukur

tidak ada
Tinggi Badan

g. Tensi Meter yang berfungsi baik Tidak Ada

h. Tiang Infus Tidak Ada

i. Tempat Sampah Medis dan Non Medis Tidak ada

j. Manequin dan poster alat penyuluhan Tidak Ada

k. Berkas SPO dan Buku Rekam Medis

Tidak Ada
CAPD sesuai standard Kemenkes

2. Peralatan

a. Set Bedah untuk insersi CAPD sesuai standar ruang operasi Tidak Ada
 b. Set kateter tenckhoff Tidak Ada

c. Transfer set/Extension set Tidak Ada

d. Titanium adaptor /Konektor Tidak Ada

e. Cairan dialisat (1,5 dan 2,5 % ) dan

Tidak Ada
kelengkapannya (minicap, klem kateter)

3. Perlengkapan Penunjang

a. Kapasitas ruang tunggu* < 3 orang

b. Ruangan khusus pelayanan CAPD yang bersih, representative, mudah

dijangkau, penerangan dan ventilasi yang cukup serta tersedianya Tidak ada
Wastafel untuk cuci tangan dan sumber air bersih.

b. Ruang administrasi* Tidak Ada

c. Komputer* Tidak Ada

d. Jaringan Internet* Tidak Ada

e. Alat komunikasi (fixed telepon)* Tidak Ada

f. Sistem administrasi pelaporan* Tidak Ada

*Dapat jadi satu dengan layanan hemodialisa
 FORMULIR KREDENSIALING
NAN CONTINOUS AMBULATORY PERITONEAL DYALISIS (CAPD)

URAIAN

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

tidak ada

ada v tidak ada

v ada tidak ada

v ada tidak ada

v
v

ada v tidak ada

ada v tidak ada

v ada tidak ada

v ada tidak ada

asional meliputi : v ada tidak ada

 v ada tidak ada

tu vendor BMHP
v ada tidak ada

sinambungan, b.Mengantarkan BMHP langsung ke rumah pasien tanpa biaya

faskes

si terpenuhi.

KETERANGAN

v ada WAJIB

ada
TIDAK WAJIB : hanya bila ada
pasien anak

v ada
TIDAK WAJIB DAPAT DIRUJUK
UNTUK INSERSI KATETER

v ada
TIDAK WAJIB DAPAT DIRUJUK
UNTUK INSERSI KATETER

v ada WAJIB
ada WAJIB

KETERANGAN

9-12 m2 >12 m2 WAJIB 9-12 M 2

ada WAJIB
ada WAJIB

ada WAJIB

ada WAJIB

ada WAJIB

Ada WAJIB

Ada WAJIB

Ada WAJIB

Ada WAJIB

Ada WAJIB

Ada
TIDAK WAJIB INSERSI DAPAT
DIRUJUK
Ada
TIDAK WAJIB INSERSI DAPAT
DIRUJUK

Ada
TIDAK WAJIB INSERSI DAPAT
DIRUJUK

Ada
TIDAK WAJIB INSERSI DAPAT
DIRUJUK

Ada WAJIB

3 - 5 orang > 5 orang WAJIB 3-5 orang

Ada WAJIB

Ada WAJIB

Ada WAJIB

Tidak Ada (alasan jaringan) Ada WAJIB

Ada WAJIB

Ada WAJIB

Pimpinan Faskes

(………………………………………….)
Lampiran 1
Surat Nomor 6514/III.2/0522
 KETERANGAN KRITERIA PENILAIAN

WAJIB 0 0

WAJIB : hanya bila ada

pasien anak

WAJIB DAPAT DIRUJUK

UK INSERSI KATETER

WAJIB DAPAT DIRUJUK

UK INSERSI KATETER

WAJIB
 WAJIB 0 0

KETERANGAN KRITERIA PENILAIAN

WAJIB 9-12 M 2 <9 m2 = 0; 9-12 m2 =100; >12 m2 =100 2

WAJIB 1

WAJIB 2

WAJIB 2

WAJIB 2

WAJIB 1

WAJIB 1

WAJIB 1

WAJIB 1

WAJIB 1

WAJIB

WAJIB INSERSI DAPAT

#VALUE!
DIRUJUK
 WAJIB INSERSI DAPAT
#VALUE! 4
DIRUJUK

WAJIB INSERSI DAPAT

3.75 4
DIRUJUK
WAJIB INSERSI DAPAT
#VALUE! 2
DIRUJUK

WAJIB 2.25 2

WAJIB 3-5 orang 1.5 2

WAJIB

WAJIB 1.5 2

WAJIB 3 3

WAJIB 3 3

WAJIB 3 2

WAJIB 3 3