Nomor : 675/II-08/0623 Muara Bungo, 7 Juni 2023

Lampiran : Satu rangkap

Hal : Jawaban Permohonan Penambahan
Pelayanan Hemodialisa

Yth. Direktur RSUD Kol. Abunjani Bangko di-

Bangko

Pertama-tama kami mengucapkan terima kasih atas kerjasama yang terjalin baik selama ini dalam
pelayanan kesehatan bagi Peserta JKN di Wilayah BPJS Kesehatan Kantor Cabang Muara Bungo.
Menindaklanjuti surat dari Direktur RSUD Kol. Abunjani Bangko Nomor 445/408/RSUD/2023
tanggal 23 Mei 2023 tentang Penambahan Pelayanan, maka bersama ini disampaikan hal-hal sebagai
berikut :
1. BPJS Kesehatan mengapresiasi komitmen RSUD Kol. Abunjani Bangko dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan bagi Peserta JKN.
2. Berdasarkan Permenkes Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Permenkes 71 Tahun 2013
Tentang Pelayanan Kesehatan Pada JKN Pasal 9 diatur bahwa dalam menentukan pilihan fasilitas
kesehatan BPJS Kesehatan menetapkan dan menggunakan kriteria teknis yang terdiri dari sumber
daya manusia, sarana prasarana, lingkup pelayanan dan komitmen pelayanan yang berpedoman
pada Peraturan Menteri.
3. Berdasarkan Lampiran Permenkes Nomor 47 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan Bidang
Perumahsakitan yang mengatur persyaratan dasar yang harus dipenuhi oleh Rumah Sakit Umum
Kelas C termasuk memiliki minimal 100 tempat tidur, min. 10% ruang intensif dan ruang isolasi.
4. Mengacu pada regulasi di atas, maka diharapkan RSUD Kol. Abunjani Bangko untuk dapat
memastikan telah memenuhi persyaratan minimal RS Umum Kelas C dan selanjutnya dapat
mengajukan penambahan pelayanan hemodialisa dengan melengkapi data dan dokumen persyaratan
teknis sebagaimana terlampir.

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Kepala

$$

Asfurina

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Merangin
1. Nama Faskes : RSUD KOLONEL ABUNDJANI BANGKO

2. Nama Pimpinan Faskes : dr. H. Irwan Kurniawan

3. Alamat : Jln Kesehatan No. 20 Pematang Kandis Bangko

4. No. Telepon & Email : (0746) 21459/21118

5. Kepemilikan : Pemerintah Daerah Kabupaten Merangin

I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
 FORMULIR SELF ASSESMENT
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(UNIT PELAYANAN HEMODIALISA)

1. Nama Faskes : RSUD KOLONEL ABUNDJANI BANGKO

2. Nama Pimpinan Faskes : dr. H. Irwan Kurniawan
3. Alamat : Jln Kesehatan No. 20 Pematang Kandis Bangko
4. No. Telepon & Email : (0746) 21459/21118
5. Kepemilikan : Pemerintah Daerah Kabupaten Merangin

I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS unit pelayanan Dialisa 2). Surat
Izin Operasional Penyelenggaraan Hemodialisa, sertifikat standar PB UMKU
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
4). Salinan Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5) salinan Dokumen struktur organisasi Unit Hemodialisa Komitmen
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku 2 Tidak
melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS
Catatan :
Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:
1. PMK No. 812/2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis pada Fasilitas Kesehatan
2. PMK no 14 Tahun 2021, Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
3. PMK No. 8 Tahun 2022 tentang Perubahan atas PMK No.14 tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
4. Pedoman Tatalaksana Penjaminan Kendali Mutu di Unit Hemodialisis, PERNEFRI 2018
5. Regulasi dan peraturan terkait lainnya

**Izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis di RS yang merupakan pengembangan pelayanan setelah beroperasinya RS harus terlebih dahulu mendapat
"Izin/Penetapan Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis" PB-UMKU OSS. dibuktikan dengan Izin Penyelenggaraan Dialisis dari
Dinas Kesehatan Setempat
***Bagi Rumah Sakit yang Izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisisnya sudah menjadi bagian dari izin penyelenggaraan Rumah Sakit, agar tetap memproses
"Izin/Penetapan Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis" PB-UMKU OSS.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
KET
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1
Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi (KGH) dan atau Dokter Penyakit
Dalam bersertifikat pelatihan Hemodialisa dari organisasi profesi dibuktikan dengan SIP dan sertifikat pelatihan (SIP
tidak ada √ ada
2
Supervisor atau pengawas unit dialisis beralamat di RS)
Persyaratan : Dokter Konsulen Ginjal Hipertensi (KGH) 3 dibuktikan dengan MOU dan SIP/STR yang berlaku
Penanggung jawab unit dialisis tidak ada √ ada
(SIP tidak harus beralamat di RS)
Persyaratan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
4 Dokter Spesialis Ginjal Hipertensi (KGH) selain supervisor atau pengawas 5 tidak ada √ada dibuktikan dengan dokumen pendukung
Dokter Spesialis Penyakit Dalam bersertifikat
√tidak ada ada
6 Perawat mahir hemodialisa (perawat bersertifikat dialisis)
7 Teknisi elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialisis tidak ada √1 orang >1 orang dibuktikan dengan sertifikat pelatihan dibuktikan
√ 1-2 orang 3 orang > 3 orang dengan sertifikat pelatihan
√ tidak ada 1 orang >1 orang dibuktikan dengan dokumen pendukung/sertfikat/

8 Ratio perawat mahir HD dengan mesin HD √< 3 perawat :4 mesin HD 3 perawat :4 mesin HD >3 perawat :4 mesin HD
(diberlakukan per shift mengacu pada Undang-undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja dan Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2021)
9 Dokter umum dengan sertifikasi HD yang dikeluarkan oleh
Pusat pelatihan yang diakui Pernefri tidak ada √ada dibuktikan dengan sertifikat pelatihan

SUB TOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) KET

Bangunan
Kepemilikan Sewa Hak Milik Ada
Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD Tidak ada Tidak ada Tidak ada TidakAda
adaAda Ada Ada
Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultasi Tidak ada Tidak ada
Ruang Tindakan Tidak ada
Ruang Sterilisasi
Ruang Penyimpanan Obat

g. Ruang Dialisis memadai dan perawatan yang aman untuk memastikan privasi pasien. Ada
f. Akses dari unit dialisis dengan pelayanan kegawatdaruratan mudah dijangkau. Ada

Peralatan
4 (empat) mesin hemodialisis siap pakai < 4 mesin HD Tidak ada Manual 4 mesin HD Ada >4 mesin HD sertifikat kalibrasi alat dan/atau sertifikat laik
Mesin hemodialisis cadangan Tidak Ada Single Use Ada
Tidak Ada Tidak Ada Ada
Peralatan reuse dialiser manual atau otomatik
Ada
Peralatan sterilisasi alat medis
Peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi standar
Sistem pengelolaan limbah hasil pengujian air dari Dinas terkait
Limbah cair : hasil pengujian dari Dinas terkait
Limbah cair : hasil pengujian dari Dinas terkait
g. Mesin hemodialisis di Ruang Perawatan Intensif yang siap pakai (sudah dilengkapi jalur air RO)* Tidak ada Ada

h. Obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai serta peralatan Tidak Lengkap Lengkap Keseluruhan Limbah cair : hasil pengujian dari Dinas terkait
Limbah padat : PKS Jejaring
Obat HemapoTidak AdaAda
Mempunyai mesin Hemodialisa infeksius (untuk hepatitis B dan atau HIV)Tidak AdaAda

SUB TOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

C. SISTEMKET

1 Sistem pemberian informasi pelayanan kepada peserta Tidak Ada Ada

2 Pelaksanaan permintaan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan (inform consent) kepada peserta atau kelu arg Tidak AdaAda
Memiliki Standar Prosedur Operasional Tidak Ada Ada
(dipastikan apakah ada mengatur terkait SLA pelayanan medik maupun administrasi)
Bersedia Melaporkan Rutin Pelayanan Dialisis Pada website Indonesian Renal Registry (IRR)
Tidak bersedia Bersedia

5 Bersedia menyediakan fingerprint untuk validasi peserta JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia

SUBTOTAL SISTEM
TOTAL

Bangko,16juni2023
Direktur RSUD KOLONEL ABUNDJANI

(dr. H. Irwan Kurniawan)