PEMULANGAN PASIEN ATAS

PERMINTAAN SENDIRI

LOGO No.
Dokumen :
SESUAIKAN
SOP No. Revisi
:

:
Tgl terbit

:
Halaman

UPTD dr. Tina Darmi

PUSKESMAS Koestyorini
DEF
NIP.
197001312007011008

1. Pengertian Pasien yang mendapatkan perawatan dan pengobatan yang dinyatakan

belum sembuh oleh dokter, tetepi pasen/keluarga pasen menghendaki
pulang atas permintaan sendiri.
2. Tujuan Sebagai acuan memulangkan pasien dari ruang rawat inap

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas DEF Nomor:

800/334.4/VII/KAPUS/01/2022 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
UPTD Puskesmas DEF
4. Referensi 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1186
tahun 2022 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
5. Prosedur: 1. Dokter memeriksa pasien
2. Dokter/perawat memberikan penjelasan dan informasi tentang
keadaan pasien,bahwa pasien masih memerlukan perawatan.
3. Pasien/keluarga pasien menandatangani surat pernyataan APS
(pulang atas permintaan sendiri)
4. Bagian Administrasi perawat menyiapkan perincian pembiayaan
dan surat surat yang di perlukan, antara lain surat keterangan
sakit, surat bukti pembayaran.
5. Perawat menganjurkan keluarga pasien kebagian keuangan/kasir
6. Surat bukti pembayaran di serahkan ke bagian administrasi
perawat.
7. Perawat menyerahkan surat-surat yang di perlukan.
8. Pasien dipersilahkan pulang
6. Unit Terkait Unit rawat inap, bagian administrasi / kasir
 7. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan

Nama Kepala
1. dr. Tina Darmi Koestyorini 3 Januari 2022
Puskesmas

Disesuaikan dengan tata

2. Perubahan Format
naskah

Sebelum perubahan : SK
Kepala UPTD Puskesmas
DEF No
800/334.5/VIII/KAPUS/V/
2016 Tentang Penunjang
Pelayanan Klinis UPTD
Puskesmas DEF.
3. Kebijakan
Setelah perubahan : Surat
Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas DEF Nomor :
800/334.4/VII/KAPUS/01/
2022 Tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis UPTD
Puskesmas DEF.
 LOGO
DAFTAR TILIK SOP
SESUAIKAN
PEMULANGAN
PASIEN

Tida
NO URAIAN KEGIATAN Ya TB
k
1. Apakah dokter memeriksa pasien?

2. Apakah dokter/perawat memberikan penjelasan dan

informasi tentang keadaan pasien,bahwa pasien
masih memerlukan perawatan?
3. Apakah pasien/keluarga pasien menandatangani
surat pernyataan APS (pulang atas permintaan
sendiri)?
4. Apakah bagian Administrasi perawat menyiapkan
perincian pembiayaan dan surat surat yang di
perlukan, antara lain surat keterangan sakit, surat
bukti pembayaran?
5. Apakah perawat menganjurkan keluarga pasien
kebagian keuangan/kasir?
6. Apakah surat bukti pembayaran di serahkan ke
bagian administrasi perawat?
7. Apakah perawat menyerahkan surat-surat yang di
perlukan?
8. Apakah pasien dipersilahkan pulang?

∑ Ya
CR = X 100%
∑ Ya+Tidak

= ………………….%