RUJUKAN PASIEN KE RUMAH SAKIT PONEK

SPO/PJ II-KM VI/PB/001

Ditetapkan Oleh,
No. Dokumen : Kepala UPT Puskesmas DTP
Beber,
No. Revisi : 0

Pembuat SPO : TIM SPO

SPO Tanggal Terbit : 2 Januari 2015
PUSKESMAS Drs. HAERIA, SKM., MKM
BEBER Unit Pemeriksa : POKJA II Pembina
NIP. 19641213 198803 1 006
Halaman : 1/2

Merujuk pasien ke rumah sakit adalah keputusan dokter/Bidan untuk tidak

1. Pengertian
melanjutkan perawatan poned di puskesmas karena keterbatasan alat atau
tenaga ahli dan mengusulkan pasien untuk pindah ke rumah sakit.

Sebagai acuan dalam permintaan rujukan kerumah sakit oleh dokter/Bidan

2. Tujuan
yang merawat.
a. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cirebon No. ........, tgl. .....
3. Kebijakan
tentang ....
b. Keputusan Kepala Puskesmas Beber No. ......., tgl. ..... tentang .....

1. UndangUndang RI No. 29 tahun 2004.

4. Referensi
2. UndangUndangKesehatan No. 36 tahun 2009.

5. Prosedur a. Persiapan Bahan dan Alat :

1. Formulir rujukan
2. Formulir menolak di rujuk
b. Langkah – Langkah Prosedur :
1. Pasien telah diperiksa oleh dokter/bidan yang merawat di unit
pelayanan poned
2. Pasien atau keluarga yang berkompeten ( oran tua, suami, istri,
saudara kandung ) telah mendapatkan penjelsan dari dokter/bidan
pemeriksa mengenai diagnosa, rencana pengobatan atau tindakan
yang dilakukan.
3. Dokter/bidan yang merawat membuat surat pernyataan informed
consent untuk dirujuk ke rumah sakit dengan mengisi formulir yang
disetujui dan ditandatangani oleh pihak kelurga pasien.
4. Dokter/bidan membuat resume medis di surat rujukan atau pelayanan
medis yang telah diberikan pasien selama di rawat di poned
puskesmas..
5. Pasien atau keluarga dipersilahkan untuk menyelesaikan semua
kewajiban administrasi termasuk biaya pemeriksaan dan tindakan
yang telah diterima di loket pembayaran. Ditanyakan pula apakah
hendak mengunakan ambulance atau tidak.
6. Setelah semua persyaratan administrasi selesai, pasien diberangkatkan
menuju ke rumah sakit yang ditunjuk di damping oleh 1 orang bidan
poned.

6. Unit Terkait Poned

1. StandarPelayananMedis, IDI / 1997
7. Dokumen Terkait
2. KedaruratanMedik / 2000.
3. PedomanPengobatanDasar di PuskesmasBerdasarkanGejala, 2005.
4. PengobatanDasar di Puskesmas, 2007.
 Puskesmas Beber RUJUKAN KE RUMAH No. Dokumen : SPO/PJ II- No. Revisi : 0 Halaman :2/2
SAKIT PONEK KM VI/PB/001

8. Diagram Alir