No.
Dokumen :
:
Tgl terbit
:
Halaman
UPTD
PUSKESMAS
BERGAS dr. Tina Darmi Koestyorini
NIP. 197001312007011008
Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
Nama Kepala
1. dr. Tina Darmi Koestyorini 3 Januari 2022
Puskesmas
Sebelum perubahan : SK
Kepala UPTD Puskesmas
Bergas No
800/334.5/VIII/KAPUS/V/
2016 Tentang Penunjang
Pelayanan Klinis UPTD
Puskesmas Bergas.
3. Kebijakan
Setelah perubahan : Surat
Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Bergas Nomor :
800/334.4/VII/KAPUS/01
/2022 Tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis UPTD
Puskesmas Bergas.
Tida
NO URAIAN KEGIATAN Ya TB
k
1. Apakah Petugas (Dokter) menyatakan bahwa
pasien sudah saatnya bisa meninggalkan
puskesmas baik karena sembuh, harus dirujuk
ataupun karena sudah meninggal?
2. Apakah Petugas memberikan informasi kepada
pasien jika pasien sadar bahwa pasien bisa
meninggalkan puskesmas baik karena sembuh
atau karena dirujuk?
3. Apakah Petugas memberikan informasi kepada
keluarga bahwa pasien sudah bisa pulang karena
sembuh, harus dirujuk, ataupun memberikan
informasi pada pasien dan atau keluarga tentang
alternatif tindakan / penanganan setelah proses
pemulangan?
4. Apakah Petugas membicarakan dengan keluarga
tentang proses pemulangan termasuk
transportasi?
5. Apakah Petugas mempersiapkan lembar informed
consent untuk ditanda tangani pasien atau
keluarga?
6. Apakah Petugas mempersiapkan proses
pemulangan?
7. Apakah Petugas bagian administrasi (perawat)
menyiapkan perincian pembiayaan dan surat-surat
yang di perlukan, antara lain: surat control, surat
bukti pembayaran?
8. Apakah Petugas menganjurkan keluarga pasen
menyelesaikan ke bagian keuangan?
9. Apakah Surat bukti pembayaran diserahkan ke
bagian administrasi perawat?
10. Apakah Petugas memberikan penjelasan tentang
perawatan selanjutnya dirumah?
11. Apakah Petugas menyerahkan surat-surat yang di
perlukan pasien.(surat control, surat ijin sakit) dan
menganjurkan kepada pasien untuk kontrol pada
waktu yang sudah ditentukan?
12. Apakah Petugas membuat surat rujukan dan form
umpan balik rujukan untuk pasien yang dirujuk?
13. Apakah Petugas mempersiapkan alat alat yang
perlu disertakan dalam proses pemulangan?
14. Apakah Petugas mempersiapkan transportasi yang
digunakan?
∑ Ya
CR = X 100%
∑ Ya+Tidak
= ………………….%