Anda di halaman 1dari 1

DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)


KABUPATEN SEMARANG
Sekretariat : Jl. Gedong Songo, Candirejo, Ungaran Kabupaten Semarang 50519
Telp. (024) 70412970 - 70412974
Email : ppni_kab.semarang@yahoo.com Blog : ppni-kab-semarang.blogspot.com

Perihal : Permohonan KTA PPNI Kab. Semarang, 29 maret 2021

Kepada Yth :

Ketua DPD PPNI Kabupaten Semarang

Di – Tempat

Dengan Hormat,

Nama : Ita Aprilia Widayanti Widadi , AMK

Tempat / Tanggal Lahir : Klaten, 1 April 1985

Jenis Kelamin : Perempuan

Golongan Darah :O

Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan

Tempat Kerja : UPTD Puskesmas Getasan

Alamat Rumat : Jl. Sumantri 1 No 16 Perum Dukuh Asri Rt 5 Rw 9 Dukuh Sidomukti


Salatiga

No. Telp. / HP : 085740850531

Email : itaa04112@gmail.com

NIRA Online/ Lama*) : 33730016550

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
Kabupaten Semarang.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy Ijazah terakhir
2. Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar (berwarna memakai jas PPNI)
3. KTA lama (asli) bagi yang perpanjangan
Demikian permohonan ini atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Pemohon,

( Ita Aprilia Widayanti Widadi, AMK)

*)
bagi yang perpanjangan KTA

Anda mungkin juga menyukai