PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON
Jl. A. Yani No.27 Sumbermanjing Kulon Kec. Pagak Telp. (0341) 881199
Email: pkm_sumbermanjingkulon@yahoo.com
MALANG-65168

Malang, 05 November 2021

Nomor : 440/463/35.07.103.112/2021 Kepada

Sifat : Segera Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 ( satu ) bdl Kabupaten Malang
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di –
MALANG

Untuk peningkatan kemampuan dan profesionalisme Sumber Daya

Manusia Kesehatan guna memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat,
maka bersama ini diusulkan dengan hormat Pegawai Negeri Sipil atas nama
Saudara :

Nama : Setyo Rini

Nip : 1985 0309 2017 042010
Tempat/tgl lahir : Nganjuk 09 Maret 1985
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / IIC
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sumbermanjing Kulon

untuk mengikuti pendidikan lebih lanjut pada :

Program Studi : S1 Kebidanan

Instansi Pendidikan : IIK STRADA Kediri

Demikian mohon menjadikan periksa dan mendapatkan proses selanjutnya

serta disampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS

SUMBERMANJING KULON

dr. Cynthia Aristi P.R

NIP. 1979 1002 201001 2 007
 Malang,05 November 2021

Yth : Bapak BUPATI MALANG

Melalui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di -
MALANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
: S
e
t
y
o
R
i
n
i
Nip : 1985 0309 2017 042010
Tempat/tgl lahir : Nganjuk 09 Maret 1985
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / IIC
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sumbermanjing Kulon
Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Mohon dengan hormat untuk dapatnya diberikan ijin belajar melanjutkan pendidikan
pada :

Program Studi : S1 Kebidanan

Instansi Pendidikan : IIK STRADA Kediri

untuk proses selanjutnya kami lampirkan :

1. Permohonan
2. Rekomendasi Atasan Langsung;
3. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 10.000,-;
4. Keterangan Kuliah/Mahasiswa;
5. Jadual kuliah;
6. Ijin Penyelenggaraan Perguruan Tinggi dan Prodinya (LAM-PTKes/BAN-PT);
7. Foto copy Pangkat Terakhir;
8. Foto copy ijazah terakhir dan Traskrip;
 9. SKP 2 Tahun terakhir.

Demikian atas ijin yang diberikan kami sampaikan terima kasih.

Hormat saya
Pemohon

Setyo Rini
Nip. 1985 0309 2017 042010

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Setyo Rini

Nip : 1985 0309 2017 042010
Tempat/tgl lahir : Nganjuk 09 Maret 1985
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / IIC
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sumbermanjing Kulon

Bahwa berkenaan pelaksanaan Ijin Belajar yang akan kami laksanakan pada :

Program Studi : S1 Kebidanan

Instansi Pendidikan : IIK STRADA Kediri

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bersedia menanggung sendiri biaya perkuliahan;
2. Tidak menggangu pelaksanaan tugas kedinasan;
3. Tidak menuntut kenaikan pangkat dan atau jabatan setelah menyelesaikan pendidikan, kecuali
apabila formasi mengijinkan sesuai dengan persyaratan atau kompetensi yang ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun, dan apabila pernyataan ini ternyata tidak benar maka saya bersedia
mempertangungjawabkan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Malang, 05 November 2021

Yang menyatakan
 Setyo Rini
NIP. 1985 0309 2017 042010

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON
Jl. A. Yani No.27 Sumbermanjing Kulon Kec. Pagak Telp. (0341) 881199
Email: pkm_sumbermanjingkulon@yahoo.com
MALANG-65168

REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sumbermanjing Kulon

dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Setyo Rini

Nip : 1985 0309 2017 042010
Tempat/tgl lahir : Nganjuk 09 Maret 1985
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / IIC
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sumbermanjing Kulon

untuk melaksanakan ijin belajar pada jenjang S1 Kebidanan Program Studi Kebidanan yang
perkuliahannya dilaksanakan diluar jam dinas

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA UPT PUSKESMAS

SUMBERMANJING KULON

dr. Cynthia Aristi P.R

NIP. 1979 1002 201001 2 007