SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Moch. Solichin

TempaYfanggal Lahir Malang, 13 Desember 1984

Jabatan/Pekerjaan Pengadministrasi

Unit Kerja MAN 1 Malang Kota Malang

Alamat Jl. Joyo Tamansari 1/36 Rt.05/Rw.06 Kel. Merjosari, Kec. Lowokwaru

Kota Malang

Menyatakan dengan sungguh-sungguh :

1. Proses pendidikan Udak akan mengganggu waKu dan kegiatan/pekerjaan di Kantor;

2. Akan menerima syarat-syarat yang ditetapkan dalam SK tentang Pemberian ljin Belajar;

3. Segala biaya menjadi tanggungjawab pegowai yang bersangkutan;

4. Mengikuti pelajaran dengan sungguh-sungguh dan akan menyelesaikan program studi sesuai batas

waktu yang sudah ditetaPkan;

5. Akan menghindari segala perbuatan tercela sebagi PNS, maupun peserta mahasiswa dan sebagai

anggota masyarakat;

6. Akan memanfaatkan sebesar-besarnyailmu yang didapat untuk kepentingan Kementerian Agama.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk bahan permohonan iiin belajar.

Malang, 31 JULI 2019

Mengetahui
Yang m permohonan
Kepala AN1

t\4 0 mad Husnan , l\4Pd Moch. Solichin

NIP, 1 199003 1 007 NtP. 19841213 2074L1 t 00L
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Moch. Solichin

2. NIP :198472!3207411. 1.007

3. Pangkal / Gol.Ruang : Pengatur Muda Tk.l/ ll b
4. Jabatan : Pengadministrasi

5. Unit Kerja : MAN 1 Kota Malang

6. Uraian Pekerjaan : Kepegawaian

dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan di luarjam kerja kantor pada:
1. Nama Lembaga Pendidikan : Sekolah Tinggi llmu Administrasi (STIA) Malang
2. Jenis Jenjang Pendidikan : S 1
3. Jurusan : Administrasi Publik

4. Lama Belajar :4 Tahun

5. Tempat Pendidikan : Jl. Baiduri Bulan No.l Malang
6. Rencana Waktu Pendidikan : Terhitung Mulai Tahun Alaran 2078/2O79 s.d 2027/2022
7. WaKu Belajar : Hari Senin (16'30 WIB s'd 20.00 WIB)

Hari Selasa (16.30 WIB s.d 20.00 WIB)

Hari Rabu (16.30 WIB s.d 20.00 WIB)
Hari Kamis (16.30 WIB s.d 18.00 WIB)
8. Jarak Tempuh dari Tempat
Tugas dengan Lembaga Pendidikan : 100 meter, selama 3 menit

Dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:

L. Foto copy SK Capeg, SK PNS dan SK Kenaikan Pangkat Terakhir

2. Foto copy Penilaian Prestasi Kerja 2 Tahun Terakhir

3. DRH Simpeg

4. Surat Pernyataan
5. Surat Keterangan Kuliah dan Jadwal Kuliah
Atas persetujuan
Demikian permohonan ini saya ajukan untuk memperoleh pertimbangan seperlunya.
Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Malang, 31 Juti 2019

Mengetahui, Yang Menerangkan

Kepala MAN 1 Kota Malang

. Moh mmad Husnan,M.Pd Moch. Solichin

NtP. 196 1101 199003 1007 NrP. 19841213 2014L1 ! OO7
 YAYASAI\I PENDIDIKAN MAJAPAHIT MALANG
SEKOLAII TINGGI ILMU ADMINISTRASI (STIA) MALAI{G
T+ JL. BAIDLJRI BT LAN NO. I ( D/H TLOC,OMAS 35 ) MAI-ANG Telp. (0341) 553401 Fax. (0341) 562768
o
-r, Website : www.stia-rnalang.ac.id,e-mail : info(!)stia-malang.ac.id
l,' TERAKREDITASI
PROGRAMMAGISTER ILMU ADMIMSTRASI Nomor : 090/SK,/BAN-PT/Al.xdlMfiU20l5 Tgl. 14 Maret 2015
lLALAl'lG JURUSAN ADMIMSTRASI BISMS Nomor : 003 / SK / BAN-PT/ALred / S / 1l 2016 Tgl. I I Januari 2016
JURUSAN ADMIMSTRASI PUBLIK Nomor : 004 / SK / BAN-PT/Akrd / 5/2015 Tgl. 09Januari 2015
D-3 PEREKAMMEDIS & INF. KESEHATAN Nomor : O327 I L1.il'[-YlKes / Akr / Dip / Y I 2017 T el. 27Mei 2017

SURAT KETERANGAN
Nomor : 1698/STIA/QDilIi2018

Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Administrsi (STIA) Malang menerangkan bahwa

Nama :Moch. Solichin

NRP :21813215
Jurusan : Administrasi Publik
Jenjang Pendidikan : Sffata I (Sl)
Alamat : Jl. Joyo Tamansari 1/36 Rt.05/Rw.06
Kel. Merjosari, Kec. Lowokwaru Kota Malang

adalah benar-benar Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi (STIA) Malang

terdaftar pada Tahun Akademik 201812019.

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Ijin Belajar

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestlnya.

Malang, 22 Desember 201 8

Ketua,
rl n'l-

}(
UJ
a
*
PASCA
tLtilt
'.195512241984032001

(-
 YAYASAN PENDIDIKAN MAJAPAHIT MALANG
ILTU
SEKOLAII TINGGI ILMU ADMINISTRASI (STIA) MALAIIG
i I JL. BAIDURI BULAN NO. I ( D/[I TLOC,oMAS 35 ) MALANG Telp. (0341) 553401 Fax. (0341) 562768
o
J m Website : www.stia-malang.ac.id.e-mail : intbtlJ)stia-malang.ac. id
d
ltr TERAKREDITASI
PROGRAM Iv{AGISTER ILMU ADMINISTRASI Nomor : 090/SK/BAN-PT/lttredlMllIU20l5 TgI. 14 Maret 2015
TALANG JURUSANADMINISTRASIBISMSNomoT:003 /SK/BAN-PT/Alred/S/I l2016Tdt. l1 Januari 2016
ruRUSAN ADMINISTRASI PUBLIK Nomor : 004 / SK / BAN-I'T/Alrcd / 5/2015 Tgl. O9Januari 2015
D-3 PEREKAM MEDIS & INF. KESEHATAN Nomor : 0327 / LAM-PTKes / Alr / Dip / V I 2017 Tgl. 27Mei 2017

SURAT KETERANGAN
Nomor : 1 698/5T1A' lQ/){lI/2018

Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Administrsi (STIA) Malang menerangkan bahwa

Nama Moch. Solichin

NRP 21813215
Jurusan Administrasi Publik
Jenjang Pendidikan Strata I (Sl)
Alamat Jl. Joyo Tamansari 1/36 Rt.05/Rw.06
Kel. Merjosari, Kec. Lowokwaru Kota Malang

adalah benar-benar Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi (STIA) Malang

terdaftar pada Tahun Akademik 201 8DAD.

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Ijin Belajar

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 22 Desember 2018

Ketua,
.(

I
IU
(,l

PAscA M
ILMU
'.195512241984032001
 YAYASAN PENDIDII(AN MAJAPAHIT MAI.ANG
rLlto SEI(OI.AH TINGGI ILMU ADMINISTRASI (STIA) MALANG
JL. BAIDURI BUI"\N 1 (D/H TLocoMAs 35) MALANG TELP (0341) 5s3401 FAx 0341 - 562768
Websitc : www.stia-md eng.ac.id E-meil : info@stie-malang.ac.id
TERAXREDTTASI
XALAt|g
JURUSANADMINISTRI'SIBISNIS:No.007BAN-pr/Akrsrr/sl/vIl2010TGL.04-06-2010
JURUSAN ADMINISTRASI NEGARA: No. 00d BAN-pr / Ak-xI / s1 / ry/ 2009 TGL. 30-04-2ms

JADWAL KULIAH SEMESTER GANJIL

TAEUN aOIE I2OI9
JURUSAN ADMINISTRASI PUBLIK( NEGARA )

No Mats Kuliah SKS Dosen Heri Jrm R

I Kewatganegarean 2 Drs. H. Abun lv{awardi, MSi Senin 16.30 - 18.00 F

2 Teori Sosial 5 Drs. tl Abun Mawardi, MSi Seriln 18.30 - 20.00 F

3 Azas - Azas lrilanajemen 3 Drs. FL Soekarto, MSi Selasa 16.30 - r8.00 F

4 Pengaotar Ilmu Adm. Publik 3 Dr. Hadiwiyono, MSi Selasa 18.30 - 20.00 F

5 Bahasa lndoaesia 2 Hertien S Islam, StI, MSi Rabu 16.30 - 18.00 F

6 Akuntansi Publik I 3 Drs. Zuchraf Firdaus,\dlv[ Rabu 18.30 - 20.00 F

,1
Agarna Islam 2 Dn. H. lvlas'udy llana Kamis 16.30 - 18.00 F

Malang , 24 September 2018

An. Ketua
L
tr u

Tri w,Msi
1 200501 2 00r
Cetatan :
o Perbtllahaa Dinalai Tgl 2l Scptcnbet 20lE
 :,.
*j
:,

lri -. ..
I ,: I ;i. " '.' r'63
.i .t (d s ": i,

L'
(s (d
s'
rl...
.',, a *00 .t1
S,: ..
!n .1:
lii t -'. r5 !a (,
ilr' . I \.r ,,',1
,ji,
: . ,' , .:a U SJ: N i,
,;t : O. (\r. I
.i.
l1
. .({ (g
00
rr,
I'B
Rt
o0
: ,o l.r
q)
n
Or E
tt I
ata
.g \ o\
o
B .t,
o F!r4
a0E E0) o\ ,{
m oD#tr s,,(tl S
v
s
{.d
)-( d
ct
0.)
s
00
oo
cd
J4
d 0)
M
.lE{ trE
q8
a0
tr

B AJ
.;),
Lr c:
dre
ti H
e
G
G

b0
"\c;
.D
Sr,
v,

Li- e tr
h,( ,9S - c!
nc ,s
6t s
&*
rru
*M F(a
(tu E E .t- B'.
rl'sr o v)
t:

e I
{ ,5, -i fil
L
tro N c .I
t':

cfl '6<
(Utr .IE
sl
.E
l"ri
r,ar
.l '!

', Ir. '

11,

ffr6 \J .rl I
;. tru
..-r 4
z E
H
t
s)
r -!:
ch. 4 Ad $
-4,
,ir c$E- ,-l
ca
'
. F{ E .'. !r)
\r, N
Lr Lq
l-( t: 'Or
! I-l
L<= oo 'r, .

o \,/ € a0 B,
'f''
, -.

,<:
i:l
E ct (r
B. -a L.
,,1':'
..:,

,,,,A..2 t-' ,,h eE

. ..tJ
rj
I
I rlii
.. \i
,,
CB [,< 6t
'.1 -oil
,di
- o
l(o I
%' ,'
!
ca a, (n cis
l\N
m oo ci
,(! € PFt
.n a..l
.TE
0r
i1 , ': ,E v,
t:S
I

,0)' L
ri
I
i,v cril

?a)
PN I,
t,
Itr

ri.
co )'l '-:,: . 'Gt I fl., r
Y, Q\,
.

., t ,l ,] :ll
'tk
th
(Y)
N .:
1 .j
' ...'lr:.Liq
,,:.;i. i cl I
'.','', .lh E si
b.- i'

F$
ii,
,j; t;o 'l:. ,, '.t,;rr 1,,,Gl
,;
.:;. ,'r,
!..8
tI
I
,1,
o u
rl FA 8'{
I
:u ,i.,1
O. i

,o
ll
,l

.,.,'...,i.1.i]. , r..

-r,,,_rd,r.!.,. i,ia**,,r,r0!,
 BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL
KEMENTERIAN AGAMA
FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP PEGAWAI NEGERI SIPIL

DATA UTAMA
1. NIP BARU 1984121320141 1 1 001

NIP LAMA 230017667

2. Nama Lengkap MOCH. SOLICHIN
3. Tempat, Tanggal Lahir Malang ,13/12/19U
4. Jenis Kelamin Laki-Laki
5. ,Agama lslam
6. Status Perkawinan Kawin
7. Status Kepegawaian PNS
8. Jenis Kepegawaian PNS Pusat
9. Pangkat, Gol/Ruang filb
Pengadministrasi pada Urusan Tata Usaha MAN 1 Kota Malang Kota Malang Provinsi Jawa
10. Jabatan Terakhir
Timur
1 1. Pendidikan Terakhir SLTA, MAN Malang 1, Tahun 20M
12. Satuan Kerja Urusan Tata Usaha MAN 1 Kota Malang
13. Satuan Organisasi Kanwil Kementerian Agama Provinsi iawa Timur
14. KGBTerakhir 01/o1/2016
15. Nomor Kepegawaian
a. KARPEG 8.02022681
b. KARIS/SU
c. KPE
d. TASPEN 1984121320141 1 1001
e. NPWP
f. NUPTK
g. NIDN

15. Alamat Rumah

a. Jalan Jl. Joyo Tamansari l/35
b. Kelurahan/Desa Merjosari
c. Kecamatan Lowokwaru
d. Kabupaten/Kota Malang
e. Provinsi Jawa Timur
f. Kode Pos 65144
g. No. Telepon
h. No. HP :081555669861
i. Email : mochsolichin2 1 @yahoo.co.id
17. Keterangan Badan
a. Tinggi Badan (cm) 168
b. Berat Badan (Kg) 88
c. Rambut hitam
d. Bentuk Muka bulat
e. Warna Kulit sawo matang
f. Ciri-ciri Khas
g. Cacat Tubuh

18. Kegemaran (Hobby) sholawatan

II. PENDIDIKAN

1- Pendidikan di dalam dan di luar negeri

I
 Thn i
No Tingkat Nama Sekolah/PT Fakuhas Jurusan Tempat Penandatangan 1
l
Lulus

1 SD SDN CiPtomulYo 2 1997 Malang

Atmowinoto !

t
2 SLTP SLTPN 2 MALANG 2000 Malang Drs. Djupri, S.Pd
1
Drs. H. Tonem
3 SLTA MAN Malang 1 Bahasa 20M Malang
Hadi
i
I
.-,, {

2. KursuslLatihan di dalam dan di luar negeri

No Nama Kursus/Latihan Periode Jam Hari Bulan Tahun TemPat Penyelenggara

BALAI DIKLAT PUSDIKLAT ADMINISTRASI

26/07/2016 -
1 Pra Jabatan Nasional
01108/2016
7870 2016 KEAGAMAAN BADAN LITBANG DAN
SURABAYA BALAI DIKLAT

III. RIWAYAT PEKER'AAN I

t
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

No Jenis SK Pangkat Gol/Rua Ns $K Tgl 5K SK

TMT Gaji Pokok PAK !
I I
i
! 1 SK CPNS Pengatur Muda ll/a Kw.15.1/2/Kp.00.3/1O82/2016 04/04t2016 01/11/2014 1,671,M0 j I

t
I I
I
t 2 SK PNS Pengatur Muda lva 7O1KkJ3.25/1/K1.OA3/O7/2A17 17/071'2017 01/08/2A17 2,284,4OO I
I
I
i I
Pengatur Muda
I
I 3 SKKP llb 8.1113/08860 29/03/2019 O1/M/2019 2,578,800
l i
i Tk.r i
1
I

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

j
Gaji
I
No Jabatan TMT GoURua
Pokak
Surat Keputusan
li
Pengadministrasi Pada Urusan Tata Usaha MAN 1 Malang Kota
1 01/'t1/2014 $/a Kw. 1 5.'1 2/Kp.00.3 / 1 082/201 6
I
Malang Provinsi Jawa Timur
{
Pengadministrasi pada Urusan Tata Usaha MAN 1 Kota Malang
!
i 2 O1/O8/2017 ll/a 8.il/3/001 36
i Kota Jawa Timur

IV. TANDA JASA I PENGHARGAAN

. No Nama Penghargaan Tahun Pemheri

tidak ada data

V. PENGALAMAhI
I
t
,
I
J
1. Kunjungan Ke Luar Negeri
!

No Negara Tahun Lamanya Yang Membiayai

tidak ada data

2. Pengalaman Mangajar

, No lUata fuliahl Eid. Studi Jenjang SeholahflnstitusipurusanlProdi Periode

tidak ada data

3. Peserta Konferensi/Seminar/LokakaryalSimposium
i
No Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara
l
tidak ada data

4. Kegiatan Profesional,/Pengabdian Kepada Masyarakat :

I

I
l

i
tidak ada data
i
 5. Pengalaman Membimbing Mahasiswa

lNo Tahun Pernbirnbingan/Pembinaan

tidak ada data

: VI. PENELITIANIKARYA ILMIAH

1
1. Pengalaman Penelitian
Sumber Dana
No Tahun Judul Penelitian Jabatan i
I
tidak ada data

2. Pengalaman Karya Tulis llmiah (a) Buku/Bab/Jurnal

:No Tahun Judul Penyelenggara i I

tidak ada data i

1 I
I
1 1

I 3. Pengalaman Karya Tulis llmiah (b) Makalah/Poster

I

Penyelenggara

tidak ada data

4. Pengalaman Karya Tulis I lmiah (c) Penyunting/Editor/Reviewer/Resensi

: No Tahun Judul Penyetenggara 1

tidak ada data

i
I
i
]
I 1
j

VII. KETERANGAN KELUARGA j

!
i
I
I
1. lstri/Suami I

Tanggal Tangigal !
i No Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan i
l
Lahir Nikah
I
i
J
1 Ulil Rahmi Primadani Kediri 22/11/1985 29/12/2006 lbu Rumah Tangga I

2. Anak

No Nama
Jenis Tempat Tanggal stetus Pekerjaan Keterangan i
Kelamin Lahir Lahir
Laki-
1 Muhammad Zaini Al Ydrus
Laki
Malang A1/U/2008 Anak Kandung !
-l
Laki-
2 MZada RizqyAl Ydrus Malang O5/12ftA13 Anak Kandung i
Laki !

3. Bapak dan lbu Kandung

Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan :
Lahir

1 Ruswandi Bapak Kandung

;
2 Mislicha lbu Kandung

4. Bapak dan lbu Mertua I

Tanggal
r No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir

i 1 Utuh Darsah Guru Mertua Ii I

t

:2 Prijati Guru Mertua I

I

5. Saudara Kandung
i
1,

I
Jenis Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan 1

i
Kelamin Lahir I
I
i
!
I 1 Siti Nur Chasanah Perempuan swasta Kakak Kandung i
I I
.
' 2
I
Rochman Soleh Laki-Laki swasta Kakak Kandung
I
I
 Swasta Kakak Kandung
3 Yoyok Sunaryono Laki-Laki
i

t i
VIII. KETTRANGAN ORGANISASI 1

i
t
I
!

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLIA ke bawah l

: Periode T€anPat Nama PimPinan :

No Nama organisasi Kedudukan I

tidak ada data .,.,'.".* '-.' - *" -" , --..-''.. ..] i

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

' No N.-" organisasi Kedudukan Periode Tempat Nama Pimpinan

i tidak ada data

i
I

I
3. Setelah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
!

r No Nama Organisasi l(edudukan Periode Tempat Nama Pimpinan

: tidak ada data

i

I
I

IX. INDISIPLINER t

I
I

Data hukuman indisipliner hanya bisa dilihat oleh user tertentu yang diberikan oleh Administrator

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak
benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

31-07-2019
,

NtP. 1984121320141 1 1001