Surat Ijin Belajar

PERMOHONAN IJIN BELAJAR
Oleh :
TRIYANI, A.Ma.Pd
NIP: 198403082010012026
SDN 1 JATIMULYO
KECAMATAN BELITANG MADANG RAYA
KABUPATEN OKU TIMUR SUMATERA SELATAN
2012
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENINGGALKAN TUGAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TRIYANI, A.Ma.Pd
NIP : 198403082010012026
Tempat / Tanggal Lahir : Tuguharum, 08 Maret 1984
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda TK.I/II.b
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 1 Jatimulyo Kecamatan Belitan Madang Raya
Kab. OKU Timur
Alamat : Tuguharum Kec. Belitang Madang Raya Kab. OKU
Timur.
Dengan ini menyatakan bahwa selama mengikuti peryetaraan Program Strata 1 (S1) tidak
akan meninggalkan tugas pokok sebagai PNS pada lembaga atau Intansi terkait apabila tidak
ada kegiatan tutorial yang diselenggarakan pihak Universitas Pokjar Belitang.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagai mana mestinya.
Tuguharum, Maret 2012

Mengetahui,
Kepala Sekolah Yang membuat pernyataan,
SUNARDI, S.Pd.SD TRIYANI, A.Ma.Pd

NIP. 196304251984061001 NIP.198403082010012
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT

GATI RUGI BIAYA

NIP : 198403082010012026
Unit Kerja : SDN 1 Jatimulyo Kecamatan Belitang Madang Raya
Kab. OKU Timur
Timur.
Dengan ini menyatakan tidak akan menuntut ganti rugi biaya selama mengikuti Penyetaraan
Program Strata 1 (S1) Swadana pada Universitas Terbuka Pokjar Belitang.
Dengan demikiaanlah Surat pernyataan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Yang membuat pernyataan,
TRIYANI, A.Ma.Pd
NIP.198403082010012026
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT

PINDAH TUGAS/JABATAN

NIP : 198403082010012026
Unit Kerja : SD Negeri 1 Jatimulyo Kecamatan Belitang Madang
Raya Kab. OKU Timur
Timur.
Dengan ini menyatakan setelah menyelesaikan Pendidikan Strata 1 (S1) PGSD UT
Palembang, saya tidak akan mutasi atau pindah jabatan ke sekolah lanjutan.
Demikianlah surat ini saya buat agar dapat diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.
Dan apabila dikemudian hari saya mengingkari, maka dapat diberi sanksi sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Mengetahui,
Kepala Sekolah Yang membuat pernyataan,
SUNARDI, S.Pd.SD TRIYANI, A.Ma.Pd

NIP.196304251984061001 NIP.198403082010012026
PEMERITAHAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
UPTD PENDIDIKAN NASIONAL KEC. BELITANG MADANG RAYA
Alamat : Jl. Gumawang-Rasuan Desa Jatimulyo Kec. Belitang Madang Raya OKU Timur
SURAT KETERANGNAN IZIN BELAJAR

Nomor : 800/ /UPTD Diknas/2012

Nama : SUNARDI, S.Pd.SD
NIP : 185304251984061001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina /IV.a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 1 Jatimulyo Kecamatan Belitang
Madang Raya Kab. OKU Timur
Mendukung sepenuhnya kepada :
NIP : 198403082010012026
Alamat : Tuguharum Kec. Belitang Madang Raya
Kab. OKU Timur
Dengan ketentuan tidak akan meninggalkan kedinasan apabila tidak ada kegiatan tutorial yang
dilaksanakan pihak Universitas Terbuka Pokjar Belitang.
Demikianlah Surat Keterangan Izin Belajar ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Lubukharjo, Maret 2012

Kepala UPTD Diknas
Kecamatan Belitang Madang Raya
H.M. SELAMET, S.E.

NIP : 196408021988042001
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
SD NEGERI 1 JATIMULYO
Alamat : Desa Jatimulyo Kec Belitang Madang Raya Kab. OKU Timur
NSS : 101110320008 NPSN : 10606095
SURAT REKOMENDASI
Nomor : / / /2012
Nama : SUNARDI, S.Pd.SD
NIP : 185304251984061001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina /IV.a
Jabatan : Kepala Sekolah
Mendukung sepenuhnya kepada :
NIP : 198403082010012026
Madang Raya Kab. OKU Timur.
Untuk mengikuti Kegiatan Penyetaraan Program Strata I (S1) PGSD Swadana Pokjar
Belitang, selama kegiatan belajar tidak menggangu kegiatan Intansi dimana dia berkerja dan
sanggup membawa nama baik diri sendiri maupun unit kerja.
Demikianlah Surat Rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lubukharjo, Maret 2012

Kepala Sekolah
SUNARDI, S.Pd,SD
NIP.196304251984061001

Kepada,
Yth. Bupati Ogan Komering Ulu Timur
Hal : Izin Belajar Melalui Kepala Dinas Pendidikan
Nasional Kab. OKU Timur
Di_
Martapura
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NIP : 198403082010012026
Alamat : Tuguharum Belitang Madang Raya
OKU Timur.
Bersama ini mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti Penyetaraan Program
Strata I (S1) PGSD Swadana yang diselenggarakan oleh Pihak Universitas Terbuka Tahun
Akademik 2011/2012 Pokjar Belitang, kiranya Bapak berkenan memberi surat izin belajar
atas nama saya tersebut di atas.
Sebagai bahan pertimbanagan Bapak, saya lampirkan :
1. Surat pernyataan/rekomendasi dari Kepala sekolah
2. Surat Pernyataan/rekomendasi dari Kepala UPTD Diknas Belitang Madang Raya
3. Surat permohonan
4. Surat pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas Mengajar
5. Surat peryataan Menuntut Ganti Rugi Biaya
6. Surat pernyataan Tidak menuntut Pindah Tugas/Jabatan
7. Surat Keterangan Masih Kuliah
8. Foto copy Ijaza/STTB Terakhir
9. DP 3 Tahun Terakhir
10. Foto copy Kartu Mahasiswa
11. Jadual Perkuliahan
12. Foto copy Kartu Pegawai
13. Foto copy SK Angkatan/Capeg
14. Foto copy SK PNS
15. Foto copy SK Pangkat/Jabatan Terakhir
Demikianlah Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan Bapak diucapakan terima
kasih.
Pemohon,
TRIYANI, A.Ma.Pd
NIP.19840308201001202

Surat Ijin Belajar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ijin Belajar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERMOHONAN IJIN BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

ada kegiatan tutorial yang diselenggarakan pihak Universitas Pokjar Belitang.

Tuguharum, Maret 2012

SUNARDI, S.Pd.SD TRIYANI, A.Ma.Pd

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Program Strata 1 (S1) Swadana pada Universitas Terbuka Pokjar Belitang.

Tuguharum, Maret 2012

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Tuguharum, Maret 2012

SUNARDI, S.Pd.SD TRIYANI, A.Ma.Pd

PEMERITAHAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

SURAT KETERANGNAN IZIN BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

dilaksanakan pihak Universitas Terbuka Pokjar Belitang.

Lubukharjo, Maret 2012

H.M. SELAMET, S.E.

sanggup membawa nama baik diri sendiri maupun unit kerja.

Demikianlah Surat Rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubukharjo, Maret 2012

Tuguharum, Maret 2012

Anda mungkin juga menyukai