Tulungagung, 17 November 2021

Perihal : Permohonan ijin belajar di luar Kepada :

Jam kerja dan atas biaya sendiri. Yth. Bapak Bupati Tulungagung
di
TULUNGAGUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SELVY YUDHISTIRA, Amd. Kep
NIP : 19840122 201001 2 016
Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Mahir
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan / Tahun 2005
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pucanglaban

Bersama ini mengajukan permohonan untuk dapatnya mengikuti Pendidikan diluar jam
kerja pada STIKES HUTAMA ABDI HUSADA di TULUNGAGUNG Program Alih Jenjang S1
Keperawatan tahun 2021/2022. Guna meningkatkan pengetahuan, wawasan sekaligus kemampuan
dalam menghadapi tugas sehari-hari.

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, disampaikan terima kasih.

Hormat saya

SELVY YUDHISTIRA, Amd.Kep

NIP. 19840122 201001 2 016
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SELVY YUDHISTIRA, Amd. Kep

NIP : 19840122 201001 2 016
Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Mahir
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pucanglaban

Guna meningkatkan pengetahuan dan kemampuan untuk pelaksanaan tugas dinas sehari-
hari, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengikuti pendidikan pada STIKES
Hutama Abdi Husada di Tulungagung Program Alih Jenjang S1 Keperawatan. Saya sanggup
menanggung seluruh biaya pendidikan dan setelah lulus nanti tidak akan menuntut penyesuaian
ijazah dan pangkat.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Tulungagung, 17 November 2021

KEPALA DINAS KESEHATAN
KEBUPATEN TULUNGAGUNG Yang membuat pernyataan,

dr. KASIL ROKHMAD, MMRS SELVY YUDHISTIRA

Pembina TK I Penata Muda
NIP. 19840122 201001 2 016 NIP. 19680413 200212 1 002
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a : SELVY YUDHISTIRA, Amd. Kep
2. Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19840122 201001 2 016
3. Tempat tanggal lahir : Malang, 22 januari 1984
4. A g a m a : Islam
5. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda , III/a
6. Pendidikan terakhir : D III Keperawatan Tahun 2005
7. J a b a t a n : Perawat Mahir / Fungsional
8. Unit Kerja : UPT Puskesmas Pucanglaban
II. RIWAYAT KEPEGAWAIAN DAN KEPANGKATAN
Uraian Mutasi Surat Keputusan
No TMT
Kepangkatan Tanggal Nomor
1. CPNS , II /c 01-01-2010
2. PNS , II/c 01-05-2012
3. PNS , II/d 31-03-2015
4. PNS , III/a 20-03-2019

III. RIWAYAT MUTASI JABATAN

Surat Keputusan
No. Uraian Mutasi Jabatan TMT
Tanggal Nomor
1.

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN

No Pendidikan Lulus Tahun Keterangan
1. MIN Tunggangri Tulungagung 1996
2. MTsN Tunggangri Tulungagung 1999
3. SMU 1 Boyolangu 2002
4. Politeknik Kesehatan Malang 2005
(Prodi Keperawatan Malang)

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 17 November 2021

Pembuat Daftar Riwayat Pekerjaan

SELVY YUDHISTIRA, Amd. Kep

NIP. 19840122 201001 2 016
 Tulungagung, 17 November 2021
Kepada :
Perihal : Permohonan Ijin Belajar diluar Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Jam kerja. Kabupaten Tulungagung
di
TULUNGAGUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SELVY YUDHISTIRA, Amd. Kep

NIP : 19840122 201001 2 016
Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Mahir ( Fungsional)
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan, Tahun 2005
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pucanglaban

Bersama ini mengajukan permohonan untuk dapatnya mengikuti Pendidikan diluar

jam kerja, pada STIKES Hutama Abdi Husada Program Alih Jenjang S 1 Keperawatan Tahun
2021/2022 guna meningkatkan pengetahuan dan wawasan sekaligus kemampuan dalam
menghadapi tugas sehari-hari.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Pernyataan
2. Daftar Riwayat Pekerjaan
3. Foto copy SK terakhir
4. Foto copy Kartu Pegawai
5. Foto copy Ijasah terakhir
6. Foto copy DP3
7. Surat Keterangan Mahasiswa dari Lembaga Pendidikan
8. Jadwal Kuliah

Demikian atas dikabulkan permohonan ini, saya sampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Pucanglaban Hormat saya

MIG SLAMET PINARDI, ST. SELVY YUDHISTIRA, Amd. Kep

NIP. 19651217 198703 1 010 NIP. 19840122 201001 2 016
BERKAS :

1. FC SK PNS
2. FC SK TERAKHIR
3. FC KARPEG
4. FC IJASAH DAN TRANSKRIP
5. DP3 1 THN TERAKHIR
6. SURAT KET MAHASISWA ( ASLI + FC)
7. FC JADWAL KULIAH
8. FC AKREDITASI KAMPUS

MASING – MASING RANGKAP 2 LEMBAR.