SURAT IZIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES

NO.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Zulki Maulub Ritonga, Sp.An
Nip : 19661127 199803 1 005
Pangkat/ Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Plt. Direktur RSUD dr. M. Yunus Bengkulu
Unit kerja / Instansi : RSUD dr. M. Yunus Bengkulu
Dengan ini memberikan izin kepada:
Nama : Asti marian sari
Tempat & tanggal lahir : Bandar Agung Bengkulu Utara, 12 Maret 1988
Pangkat / Gol : Pengatur tingkat I / II d
NIP : 19880312 201001 2 006
Jabatan : Staf Instalasi rawat inap ruang Edelweis
Unit kerja / Instansi : RSUD dr. M. Yunus Bengkulu
Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber
biaya DIPA pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM
kesehatan Kemenkes RI, pada :
Perguruan tinggi : Universitas Airlangga
Program Studi : Pendidikan Bidan
Peminatan : -
Jenjang Pendidikan : Sarjana
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar- benarnya.

Bengkulu, Desember 2016

Mengetahui,
Plt. Direktur
Wadir pelayanan medik dan keperawatan

dr. Zulki Maulub Ritonga, Sp.An

Pembina Nip 19661127 199803 1 005
 SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahadrin
Tempat/ tanggal lahir : Bengkulu, 12 April 1987
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Sungai Rupat I RT.39 RW. 07 NO. 52 Kel. Pagar Dewa
Kec. Selebar kota Bengkulu

Dengan ini memberikan izin kepada istri saya :

Nama : Asti Marian Sari

Tempat/ tanggal lahir : Bandar agung Bengkulu Utara/ 12 Maret 1988
Nip : 19880312 201001 2 006
Jabatan : Staf Instalasi Rawat Inap Ruang Edelweis
Provinsi/ unit utama asal : Bengkulu

Untuk mengikuti tugas belajar tahun 2017 di Universitas Airlangga fakultas kedokteran
program studi pendidikan bidan
Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari apabila pernyataan ini saya tidak benar.

Bengkulu, Desember 2016

Yang membuat,

Ahadrin
 SURAT PERNYATAAN
No.

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Asti Marian Sari, Amd Keb
Tempat & Tanggal Lahhir : Bandar Agung Bengkulu Utara, 12 Maret 1988
Pangkat/Gol : Pengatur TK I / II d
NIP : 19880312 201001 2 006
Jabatan : Staf Instalasi Rawat Inap Ruang Edelweis
Unit Kerja : RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bersedia melepaskan jabatan fungsional selama tugas belajar
2. Bersedia bekerja kembali untuk unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti pendidikan
dengan ketentuan 2N (empat tahun)
3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan lain sesuai dengan
pengajuan seleksi administrasi/berdasarkan usulan unit kerja.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan di kemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Bengkulu, Desember 2015

Mengetahui/Menyetujui Yang Membuat

dr. Zulki Maulub Ritonga, Sp.An Asti Marian Sari, Amd.Keb

Nip. 19661127 199803 1 005 Nip. 19880312 2010 01 2 006
 SURAT PERNYATAAN
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Zulki Maulub Ritonga, Sp.An
Nip : 19661127 199803 1 005
Pangkat/ Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Plt. Direktur RSUD dr. M. Yunus Bengkulu
Unit kerja / Instansi : RSUD dr. M. Yunus Bengkulu
Menyatakan bahwa :

Nama : Asti Marian Sari, Amd Keb

Tempat & Tanggal Lahir : Bandar Agung Bengkulu Utara, 12 Maret 1988

Pangkat/Gol : Pengatur TK I / II d

NIP : 19880312 201001 2 006

Jabatan : Staf Instalasi Rawat Inap Ruang Edelweis RSMY

Alamat : Jl. Sungai Rupat I Rt. 39 Rw. 07 NO. 52 Kel. Pagar dewa
Kec Selebar Kota Bengkulu

Adalah benar :
1. Tidak dalam proses pindah / mutasi kerja
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya yang disebabkan oleh kelalaiannya
dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan perjenjangan
5. Program studi/ peminatan sudah relevan dengan dokumen rencana kebutuhan tugas
belajar
6. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM kesehatan pada unit
kerja semula, yaitu RSUD dr. M. Yunus Bengkulu
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan di kemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.
Bengkulu, Desember 2015
Plt. Direktur
Wadir pelayanan medik dan keperawatan

dr. Zulki Maulub Ritonga, Sp.An

Pembina Nip 19661127 199803 1 005