Perihal : Permohonan Izin Belajar/ Tugas Belajar Marisa,..........................

20

Kepada Yth,
BAPAK BUPATI POHUWATO
Di-

Marisa

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA :

NIP :

PANGKAT/GOL :

JABATAN :

INSTANSI :

Dengan ini mengajukan permohonan tugas belajar kepada bapak, kiranya dapat diberikan
Rekomendasi tugas belajar untuk mengikuti pendidikan Srata satu (S1), Strata Dua (S2) Strata
Tiga (S3) pada Universitas ...........Gorontalo, Jurusan..................,Program Studi.................,
dengan tidak melanggar ketentuan SE/18/M.PAN./5/2004 Tanggal 14 Mei 2004 Tentang
Pemberian Tugas Belajar dan Ijin Belajar Pegawai Negeri Sipil.

Sebagai bahan pertimbangan bapak dengan ini saya lampirkan persyaratan antara lain :
1. Pemberian Izin Rekomendasi dari atasan langsung
2. Surat Keterangan dari Universitas
3. F C Ijasah Terakhir
4. F C SK Terakhir
5. F C Jadwal Perkuliahan
6. F C Lengkap id-ASN (Simpeg)
7. F C Akreditas Perguruan Tinggi
8. Surat pernyataan saya (diatas materai Rp.6.000)

Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas kebijaksanaan dan perhatiannya di ucapkan
terima kasih.

Mengetahui,

Pimpinan/ Yang Bermohon

(Cap)

..................................... ..............................................
NIP. NIP.