PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL. AIS Nasution No. 21 ( 0519 - 21324 MuaraTeweh,
Provinsi Kalimantan Tengah – 73811, email : pkmmtw@baritoutarakab.go.id

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN PITC

Saya yang bertanda tangan dibawah ini telah mengerti tentang penyakit yangsaya derita,
memahami prosedur pemeriksaan dan pengobatan yang akan diberikan dan tahu segala akibat
yang mungkin timbul dari penyakit dan tindakan medis yang akan dilakukan terhadap saya, serta
telah diberikan penjelasan dengan baik, maka saya :
Bersedia / Tidak Bersedia dilakukan tindakan medis
Demikian surat persetujuan ini saya tandatangani tanpa paksaan dari pihak manapun.

Muara Teweh, ………………………..

Petugas Kesehatan, Yang memberi pernyataan,

…………………… ……………………….

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL. AIS Nasution No. 21 ( 0519 - 21324 MuaraTeweh,
Provinsi Kalimantan Tengah – 73811, email : pkmmtw@baritoutarakab.go.id

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN PITC

Saya yang bertanda tangan dibawah ini telah mengerti tentang penyakit yangsaya derita,
memahami prosedur pemeriksaan dan pengobatan yang akan diberikan dan tahu segala akibat
yang mungkin timbul dari penyakit dan tindakan medis yang akan dilakukan terhadap saya, serta
telah diberikan penjelasan dengan baik, maka saya :
Bersedia / Tidak Bersedia dilakukan tindakan medis
Demikian surat persetujuan ini saya tandatangani tanpa paksaan dari pihak manapun.

Muara Teweh, ………………………..

Petugas Kesehatan, Yang memberi pernyataan,

…………………… ……………………….