PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TG. BALAI

KARIMUN
JALAN KARTINI NO.41 TELP (0777) 21060, 22368 TANJUNG
BALAI KARIMUN

UNIT GAWAT DARURAT ( U G D )

SURAT PERNYATAAN / PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat

:
:
Tahun
: Lk / Pr
:

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah :

MENYETUJUI
Untuk diteruskan / dilakukan :

Terhadap :
Nama

Umur

Jenis Kelamin

: Lk / Pr

Alamat

No. Reg. UGD

Hubungan denga Pasien

Tahun

Dengan ini menyatakan / menyetujui sepenuhnya atas segala bantuan,usaha, daya upaya dan tindakan oleh
Dokter / Perawat dalam rangka pengobatan atau penyembuhan penyakit atau dalam menjaga kesehatan
Pasien tersebut diatas, baik disertai atau tanpa pembiusan lokal atau umum ataupun pembedahan.
Dengan diberikannya persetujuan diatas, kami menerima setiap hasil akhir dan karenanya kami tidak akan
mengajukan tuntutan - tuntutan diluar hukum dalam bentuk apapun kepada Dokter / Perawat yang
menangani dan atau Puskesmas yang bersangkutan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan wajar serta tidak
dipengaruhi oleh siapapun.

Tg. Balai Karimun,

Yang Menyatakan,
Materai
Rp.
6000
___________________________

PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TG. BALAI

KARIMUN
JALAN KARTINI NO.41 TELP (0777) 21060, 22368 TANJUNG
BALAI KARIMUN

UNIT GAWAT DARURAT ( U G D )