PERNYATAAN TINDAKAN RADIOLOGI

UNTUK WANITA HAMIL

Yang bertandatangandibawahini :

Nama :
Umur : tahun / tanggal lahir :
Alamat :
Buktidiri/ KTP/ KSK/ SIM :
Unit pelayanan : Nomer RM

Saya menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya:

 Dalam keadaan hamil . . . . . . bulan
 Telah diberikan informasi dan penjelasan yang lengkap tentang resiko yang dapat terjadi akibat radiasi.
(kemungkinan efek stokastik dan non stokastik(deterministik).)
 Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan oleh dokter dan tenaga medis
lainnya.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN / PENOLAKAN *)
Untuk dilakukan tindakan berupa **)
1.

2.

3.

Saya tidak akan menuntut/ menggugat dalam bentuk apapun dan dengan alasan apapun, bila terjadi komplikasi/
penyulit, karena prosedur ini dilakukan / tidak dilakukan*) atas kesadaran kami, dan karena dokter melakukan
prosedur ini dengan tujuan untuk membentuk diagnosa penunjang, serta kami bersedia menerima konsekuensi
hukum bila mengingkari pernyataan ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Kepahiang, / / 21
Dokter Pelaksana Tindakan / Penanggung Jawab Yang Membuat Pernyataan
Tindakan

( ___________________ ) ( ___________________ )
Tandatangan & nama terang Tandatangan & nama terang

Catatan:
*) lingkari yeng perlu atau coret yang tidak perlu.
**) isi dengan jenis tindakan kedokteran yang dilakukan
Untuk pasien dewasa dengan kesadaran penuh, mohon menandatangani pernyataan sendiri.
Lembar persetujuan ini tidak boleh dicoret, bila ada kekeliruan harus diganti.