KLINIK

SAHABAT SEHAT
NO.IZIN: 445/1.770/KLINIK/413.111/2019
“PELAYANANKU ADALAH IBADAHKU”
Alamat: Jalan Raya PU DesaGuciKaranggenengLamongan Email : kartonoevelyn32@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN / PENOLAKAN
TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawa ini:

Nama : L/P
Umur :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri /sebagai orang
tua/suami/istri/anak/saudara/wali dari:
Nama : L/P
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK *) untuk dilakukan Tindakan Medis

atau Pengobatan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
yang Berhubungan/ Tidak Berhubungan *) dengan pemakaian Asuransi/ BPJS Kesehatan
untuk pasien Rawat jalan/ Rawat Inap *).
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Saya juga dengan sadar tidak akan mempersoalkan tindakan yang sudah di lakukan oleh
petugas medis dikemudian hari dengan pihak manapun.

Lamongan, …………………
Yang membuat pernyataan.
Pasien/ keluarga pasien*)

……………………………..
Saksi I, Saksi II,

………………………….. …………………………..
*) Coret yang tidak perlu