RJ.

1/VII/2021/Rev1
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANDUSARI
Jl. Raya Kawi No.56 Gandusari Telp (0342) 5691617 Kode Pos 66187
Email : pkm.gandusari@gmail.com
BLITAR

PERSETUJUAN UMUM
( GENERAL CONSENT )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………. Jenis Kelamin : *L / P
Alamat : ………………………………………………….
No. telepon : ………………………………………………….

Bertanggung jawab sebagai :

Diri sendiri Suami Istri Ayah Ibu Anak Wali
No RM : ………………………………………………….
Nama : …………………………………………………. Jenis Kelamin : *L / P
Alamat : ………………………………………………….

I. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam
hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan
Kewajiban Pasien” di UPT Puskesmas Gandusari melalui leaflet dan pengumuman yang
disediakan oleh petugas.

II. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN

1. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di UPT
Puskesmas Gandusari dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada Dokter/
Dokter Gigi, Perawat, Bidan, dan Tenaga Kesehatan UPT Puskesmas Gandusari lainnya
untuk memberikan pelayanan kesehatan, asuhan keperawatan, pemeriksaan fisik yang
dilakukan Dokter/ Dokter Gigi, Perawat, Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya, dan melakukan
prosedur diagnostik/ terapi sesuai pertimbangan Dokter/ Dokter Gigi yang diperlukan atau
disarankan selama pelayanan kesehatan terhadap saya.
2. Dalam pelayanan saya setuju untuk dilakukan pelayanan medis oleh :
dr ……………………………..

III. PRIVASI
Saya memberikan kuasa kepada UPT Puskesmas Gandusari menjamin rahasia kedokteran saya
untuk kepentingan keperawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya
mengungkapkan sendiri kepada orang lain yang saya beri kuasa sebagai penjamin.

IV. RAHASIA KEDOKTERAN

Saya setuju UPT Puskesmas Gandusari wajib menjamin rahasia kedokteran saya untuk
kepentingan keperawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya
mengungkapkan sendiri kepada orang lain yang saya beri kuasa sebagai penjamin.

V. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN

Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan asuhan dan
pengobatan yang saya terima kepada:
1. Dokter/ Dokter Gigi dan tenaga kesehatan lain yang memberi asuhan kesehatan kepada saya.
2. Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang menjamin
pembiayaan saya.

VI. BARANG PRIBADI

Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti:
perhiasan, alat elektronik/ gadget, dll) selama menjalani pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas
 Gandusari. Saya memahami dan menyetujui bahwa apabila saya membawanya, maka UPT
Puskesmas Gandusari tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan, atau pencurian.

VII. KEWAJIBAN PEMBAYARAN

Saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan
pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar biaya pelayanan
dengan cara *UMUM / BPJS / Asuransi lain (pihak ketiga).

SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya *SETUJU / TIDAK SETUJU dengan setiap
pelayanan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan
kesadaran penuh.

Gandusari, ……………………….
Pasien/ Keluarga/ Penanggung Jawab Pemberi Informasi

(…………………………………………..) (…………………………………)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Instruksi:
1) Isilah formulir rekam medis dengan lengkap, 2) Lingkari salah satu pilihan pada tanda (*) 3) Centang salah satu pilihan pada tanda