KOP SURAT Khusus Eks TH K2

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan *) :
Unit Kerja :
Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan / Jurusan :
Jabatan/Tugas/Pekerjaan :
Unit Kerja :
Alamat :

Telah secara nyata dan absah melaksanakan tugas sebagai tenaga honorer dengan
jabatan ………………………. pada tanggal ………………………….. s/d tanggal ………………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini ternyata
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka
pengadilan.

Blitar, …...........................
Yang membuat pernyataan
……………………………….**)

Materai
Rp. 6000,-

NIP.

*) Tulislah nama jabatan dari Pejabat Pembina Kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk paling
rendah Pejabat Eselon II pimpinan unit dimana tenaga honorer yang bersangkutan bekerja.
**) Tulislah nama jabatan dan Nama serta NIP dari pejabat yang membuat pernyataan