UPTD PUSKESMAS ADIPALA I RM 009RJ.Rev 0.

2022
GENERAL CONSENT / PERSETUJUAN UMUM
IDENTITAS PASIEN
No. RM :

Nama Pasien : …………………………………………. L / P

Tgl. Lahir/Umur : ………………………….. / …………… Th/Bl/Hr

PASIEN / WALI / KELUARGA PASIEN / PENANGGUNG JAWAB

HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI FORMULIR BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………..
No. Telp. : ………………………………………………………………………………………………………..
Selaku pasien / wali / keluarga pasien / penanggung jawab pasien UPTD Puskesmas Adipala I dengan ini
menyatakan PERSETUJUAN :
I. Saya menyetujui untuk perawatan di UPTD Puskesmas Adipala I sebagai pasien rawat jalan.
II. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN
Saya memiliki tanggung jawab untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam
hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di UPTD Puskesmas Adipala I melalui
informasi dan papan banner yang disediakan oleh petugas di ruang tunggu rawat jalan.
III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil
diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, UPTD Puskesmas Adipala I akan menjamin
kerahasiannya.
Saya memberi wewenang pada Puskesmas untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan
dan pengobatan bila diperlukan untuk proses klaim BPJS dan atau lembaga pemerintah.
IV. BARANG-BARANG MILIK PASIEN
Saya telah memahami bahwa Puskesmas tidak bertanggaung jawab atas semua kehilangan barang-barang milik
saya dan saya pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya miliki tidak terbatas pada
uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone atau barang lainnya.
V. KEWAJIBAN PEMBAYARAN
1. Sebagai Pasien UMUM
Saya menyatakan setuju, baik segi wali/keluarga pasien/pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang
diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan
berdasarkan acuan biaya dan ketentuan UPTD Puskesmas Adipala I.
2. Sebagai Pasien ASURANSI (BPJS PBI / BPJS NON PBI)
a. Sebagai pasien yang dijamin Asuransi yang bekerja sama dengan UPTD Puskesmas Adipala I (BPJS
PBI, BPJS NON PBI), saya wajib memenuhi persyaratan guna kepentingan klaim asuransi dan
persyaratan tersebut antara lain membawa Kartu Tanda Penduduk/ Kartu Keluarga/ Kartu BPJS yang
masih berlaku untuk digunakan pada saat proses pendaftaran pasien rawat jalan.
b. Apabila saya tidak dapat memenuhi persyaratan yang diwajibkan (tidak membawa Kartu Tanda
Penduduk/ Kartu Keluarga/ Kartu BPJS) maka otomatis menjadikan saya sebagai pasien UMUM.
Saya telah membaca dan sepenuhnya SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada Persetujuan Umum/
General Consent dan saya menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Adipala, …………………………

Pasien/Wali/Keluarga Pasien/ Penanggung jawab Petugas Pemberi Informasi

______________________________ ______________________________
Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan