NO.

RM :
_________________
FORMULIR
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

Diisi Tanggal/bulan/tahun : _____/______________/______

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
_________________________________________________________________
Tanggal Lahir :
_________________________________________________________________
Alamat :
_________________________________________________________________
No Telp :
_________________________________________________________________

PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN

MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
_________________________________________________________________
Alamat :
_________________________________________________________________
No Telp :
_________________________________________________________________

Selaku Pasien/Wali hukum (Ayah/Ibu/Suami/Istri/Anak/Lainnya)*) dengan ini menyatakan

persetujuan :
I. TATA TERTIB
Saya tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat
inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang
atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit menyediakan tempat
penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan Rumah Sakit Umum
(RSU) Bunda Dalima.
 Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RSU
Bunda Dalima dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan
mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh RSU Bunda Dalima, dan demi keamanan seluruh
pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya di luar jam berkunjung,
bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh
RSU Bunda Dalima.

II. PELAYANAN KESEHATAN YANG TERSEDIA

1. Pelayanan Rawat Jalan : Poli Penyakit Dalam, Anak, Kebidanan dan Kandungan, Bedah
Umum, Saraf, THT, Mata, Gigi, Kulit dan Kelamin, Rehabilitasi Medik, Psikologi,
Medical Chek Up, Gizi Klinik, Gawat Darurat.
2. Pelayanan Rawat Inap : Rawat Inap Kelas III, Kelas II, Kelas I, Kelas Utama, Kelas VIP,
Perinatologi, Ruang Isolasi.

3. Pelayanan Rawat Khusus : Rawat High Care Unit (HCU), Intensif Care Unit (ICU)
4. Pelayanan Penunjang : Pelayanan Rekam Medik, Jaminan Pelayanan Kesehatan, Kasir,
Laboratorium, Farmasi, Radiologi, Ambulan, Satuan Pengamanan (Satpam).

III. AKSES INFORMASI KESEHATAN

Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk
memeriksa dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi
kesehatan lain yang turut merawat saya selama di rumah sakit ini.

IV. PELEPASAN INFORMASI (RAHASIA MEDIS)

Saya setuju RSU Bunda Dalima wajib menjamin kerahasian informasi medis saya
baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali
saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa untuk itu.

V. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN

Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan
di RSU Bunda Dalima dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada staf
RSU Bunda Dalima, dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk
memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan
perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan/atau terapi dan tatalaksana
sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini
mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk x-ray, pemberian
dan/atau tindakan medis serta penyuntikkan (intramuskular, intravena dan prosedur
invasif lainnya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali
yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk
 pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutukan untuk pengobatan
dan tindakan yang aman.

VI. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran
untuk mendapatkan perawatan di RSU Bunda Dalima saya telah mendapat informasi
tentang hak dan kewajiban saya sebagai pasien.

VII. PRIVASI
Saya memberi kuasa kepada RSU Bunda Dalima untuk menjaga privasi dan
kerahasian penyakit saya selama dalam perawatan.

VIII. BARANG PRIBADI

Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti:
perhiasan, elektronik dll) di RSU Bunda Dalima dan jika saya membawanya maka RSU
Bunda Dalima tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.

IX. PENGAJUAN KELUHAN

Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara
mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri
saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang
ada.

X. INFORMASI BIAYA (KEWAJIBAN PEMBAYARAN)

Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk
membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan
RSU Bunda Dalima.
Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung
pembiayaan saya, saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberi tagihan
dari semua pelayanan dan tindakan medis yang diberikan. Tanggungan Asuransi saya
mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi
saya atau tidak ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit berwenang memberi tagihan
untuk biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung jawab untuk
membayarnya.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa :
 Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut
persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan
asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab untuk
membayar semua pelayanan dan tindakan medis dari RSU Bunda Dalima.
  Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan
rumah sakit dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk
membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hukum tersebut.

Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua
tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada
saya sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau gawat darurat, termasuk semua
pemeriksaan penunjang, yang dibutukan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.

Saya Telah Membaca dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada
formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Tanggal/bulan/tahun : _____/______________/______
Tangerang Selatan,
Pasien/Keluarga/Penanggungjawab Pemberi Informasi

(……………………..………) (……………………………………)

*) pilih salah satu