PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN

: PKM Kencong/C/
No. Dokumen VII/REV.SOP-003/17
No. Revisi :1
SOP
TanggalTerbit :01 Maret 2017
Halaman : 1/2

UPT. PUSKESMAS dr. Agustina Yuniarti. R

KENCONG NIP. 19680609 200212 2 005

1. Pengertian Prosedur atau tata cara yang berlaku di UPTD Puskesmas

Kencong bila pasien dan keluarga pasien setuju / menolak
dengan tindakan medic tertentu yang akan dilakukan atas dasar
informasi dan penjelasan mengenai tindakan medic tersebut.
2. Tujuan 1. Sebagai panduan dan pedoman dalam penatalaksanaan pasien
yang setuju/menolak terhadap tindakan medic tertentu
2. Menghindari terjadinya keluhan di kemudian hari
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Kencong Nomor :
440/ /311.36/2017 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di
UPT Puskesmas Kencong
4. Referensi 1. Pery, Anne Griffin, Potter, Patricia A., (1999). Fundamental
Keperawatan Konsep Proses dan Praktek, EGC: Jakarta
2. Pery, Anne Griffin, Potter, Patricia A., Yasmin, Asih (editor).
(1999). Buku Saku Ketrampilan dan Prosedur Dasar.EGC:
Jakarta
5. Alat dan Bahan 1. Alat tulis
2. Form pernyataan
6. Langkah-langkah 1. Beri penjelasan kepada pasien/pihak yang berhak menerima
informasi tentang tindakan yang akan dilakukan.
2. Apabila pasien/keluarga menyetujui/menolak tindakan
tersebut, maka pasien/keluarga diberitahukan untuk mengisi
dan menandatangani form pernyataan persetujuan tindakan
medik / penolakan tindakan medik.
3. Formulir yang sudah di isi olehpasien dan keluarga harus
diperiksa kembali oleh perawat dan disimpan di Rekam medis
pasien.

PKM Kencong/C/VII/REV.SOP-003/17
 PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN
:PKM Kencong/C/
No. Dokumen VII/REV.SOP-003/17
UPT. PUSKESMAS
KENCONG No. Revisi :1
SOP
TanggalTerbit : 01 Maret 2017
Halaman : 2/2
7. Bagan Alir
Beri penjelasan kepada pasien/pihak yang
berhak menerima informasi tentang tindakan
yang akan dilakukan.

Apabila pasien/keluarga menyetujui/menolak tindakan

tersebut, maka pasien/keluarga diberitahukan untuk mengisi
dan menandatangani form pernyataan persetujuan tindakan
medik / penolakan tindakan medik.

Formulir yang sudah di isi olehpasien dan

keluarga harus diperiksa kembali oleh perawat
dan disimpan di Rekam medis pasien.

8. Unit Terkait Unit Rawat Inap dan UGD

9. Dokumen Terkait Buku register

10. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
Yang Diubah Isi Perubahan
diberlakukan

1. Tata naskah Diubah sesuai tata 01 Maret 2017

naskah yang terbaru
2. Kebijakan Kebijakan : 01 Maret 2017
Keputusan Kepala
1. SK Pemberlakuan SOP
UPT. Puskesmas
Pengembangan Pelayanan Di UPT Kencong Nomor :
440/
Puskesmas Kencong Nomor : 440/
/311.36/2017
/414/2015 tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis di
2. SK Standart Operasional Layanan
UPT Puskesmas
Klinis Di UPT Puskesmas Kencong Kencong
Nomor : 440/ /414/2015

PKM Kencong/C/VII/REV.SOP-003/17