RSKIA UMMI KHASANAH No.

RM
Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta Nama :
Telp/Fax. (0274) 367638
PEMBERIAN INFORMASI DAN PENDIDIKAN KESEHATAN
KEPADA PASIEN DAN KELUARGA

Pemberi
Hambatan Metode Penerima Pendidikan Evaluasi
Pendidikan
1. Fisik : Pendengaran 1. Lisan/Diskusi 1. Dokter 1. Pasien 1. Memahami
2. Hilang memori 2. Demonstrasi 2. Bidan/Perawat 2. Keluarga 2. Tidak memahami
3. Psikologis/emosional 3. Tulisan 3. Apoteker 3. Lain-lain : wali 3. Memahami dengan
4. Pengetahuan/kognitif 4. Audio visual 4. Ahli Gizi mengulang
5. Bahasa : Indonesia 5. Ceramah 5. Fisioterapis 4. Memahami dengan
6. Bahasa asing 6. Praktek langsung 6. …………… mengulang dan
7. Bahasa isyarat 7. ……………. mendemonstrasikan
Materi Informasi dan Pendidikan
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 14. Alternatif tindakan lain
2. Informasi tarif dan fasilitas ruang rawat inap 15. Penundaan pelayanan
3. Tata cara pengurusan administrasi keuangan jika 16. Tindakan kolaboratif medik ( Medik,  Ahli gizi,
biaya ditanggung oleh pihak ketiga  Apoteker,  Bidan/Perawat,  Fisioterapi)
4. Petugas yang merawat (Dokter, Bidan/Perawat) 17. Tindakan keperawatan/kebidanan
5. Waktu konsultasi dengan : Dokter, Bidan, Perawat, 18. Manajemen nyeri
Ahli Gizi, Fisioterapi 19. Perkiraan biaya pelayanan
6. Catatan perkembangan dan rencana asuhan 20. Status gizi dan diet
keperawatan /kebidanan 21. Rehabilitasi Medik
7. Cara pengurusan administrasi pasien pulang 22. Penggunaan obat
8. Perencanaan pasien pulang (Discharge Planning) 23. Kapan dan cara cuci tangan yang benar
9. Tata tertib Rumah Sakit 24. Cara membuang sampah yang benar
10. Penjelasan penyakit : Diagnosis, Prognosis, 25. Cara batuk
Perkembangan penyakit 26. Jalur evakuasi dan lokasi APAR
11. Rencana tindakan/tindakan yang diharapkan 27. Identifikasi pasien
12. Resiko penyakit, Resiko tindakan 28. Lain-lain
13. Resiko bila tidak melakukan tindakan

Nama dan Tanda Tangan

Hambatan

Hari,
Metode

Penerima Materi Evaluasi

Tgl, ISI INFORMASI DAN PENDIDIKAN KESEHATAN Pemberi Penerima
Pendidikan Pendidikan Respon
Jam Pendidikan Pendidikan
 RSKIA UMMI KHASANAH No. RM
Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta Nama :
Telp/Fax. (0274) 367638

Nama dan Tanda Tangan

Hambatan
Hari,

Metode
Penerima Materi Evaluasi
Tgl, ISI INFORMASI DAN PENDIDIKAN KESEHATAN Pemberi Penerima
Pendidikan Pendidikan Respon
Jam Pendidikan Pendidikan