RUMAH SAKIT ST DAMIAN LEWOLEBA RM 34.

4
JL. Trans Nagawutung, Lewoleba – Lembata – NTT
Telepon: (0383) 41026
Emai : rsdamianlwe_59@gmail.com
Facsimile: (0383) 41026
Kode Pos : 86682

DAFTAR TILIK KESELAMATAN PASIEN OPERASI

Nama : _______________________ No. RM : __________________

Tgl Lahir/Umur : ___________ Jen.Kel.: L/P Ruangan/Kls./Kmr : __________________
Dokter : _______________________ Diagnosa : __________Tindakan___________

CONTENG () Tanda Tangan

PROSES KEGIATAN
Y N NA & Nama Jelas
A Komunikasi secara verbal dengan pasien mengenai
1. Identitas
2. Lokasi tindakan
3. Prosedur tindakan
4. Informed consent
SIGN IN B Penandaan Lokasi Tindakan
SEBELUM ……………..WITA
C Standar keamanan anastesi Pemandu Sign
INDUKSI 1. Resiko kehilangan darah pada pasien> 500 cc (anak-anak 7 In
ANESTESI cc) / kg
2. Kesulitan jalan napas
3. Reaksi alergi (………………………
)
4. Mesin anestesi serta pemeriksaan medis sudah lengkap
D Pulseoxi metri pasien (vital sign)
E Riwayat penyakit pasien
1. Alergi
2. Gangguan jalan napas
3. Lain-lain
A Konfirmasi nama dan peran tim operasi
B Tim menjamin lokasi benar, prosedur benar dan pasien benar
Antisipasi dokter operator terhadap kehilangan darah, lama
C ……………..WITA
tindakan, KTD yang dapat terjadi selama tindakan
Pemandu Time
TIME OUT Antisipasi dokter anastesi terhadap resiko tindakan yang Out
D
SEBELUM timbul
INSISI KULIT E Antisipasi perawat terhadap sterilisasi dan kebutuhan alat
F Pemberian antibiotic profilaksis 60 menit sebelum tindakan (………………………
)
G Imaging telah terpasang dengan benar

Perawat sirkuler secara verbal konfirmasi dengan tim pelaku

A
tindakan
1. Nama prosedur tindakan
2. Rencana dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi (PA)
SIGN OUT 3. Kebutuhan peralatan penunjang transportasi pasien ke
……………..WITA
SEBELUM ruang observasi (ruang pulih)
Pemandu Time
MENINGGAL 4. Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung ulang jumlah Out
KAN OK sebelum dan sesudah operasi adalah sama
5. Pemberian label pada spesimen
(………………………
Tim meninjau kembali kebutuhan pasien dalam proses
B )
pemulihan
Operator Anastesi Asisten Instrumentator

(…………………………….) (…………………………….) (………………………………….) (………………………………..)

Beri tanda √ pada pilihan yang disetujui (Y = Bila yes/ya, N = Bila No/tdk, NA = Bila not Applicale/tidak diperlukan )
 LANJUTAN RM 34.4

Catatan Intra Operasi Obat / Infus

Induksi :
Intravena :______________
Inhalasi :______________
Jalan Nafas (Ukuran)
Hanya Face Mask :__________
ETT :__________
Oral/mayo :__________
Nasal :__________
LMA :__________
Trakheostomi :__________
Lain-lain :__________
N2O/O2
Intubasi: Sevo / Isof / Hal
Sesudah tidur Blind Mulai Pemakaian X Selesai Pemakaian X
Oral Nasal Ka Ki
Preoksigenasia R N TD
Mudah mask ventilasi 28 220
Mudah intubasi 20 200
Sulit intubasi 16 180
Dengan stilet N 12 160
Tekanan luar larings
v sis 8 180 140
Pack
^ dis 160 120
Ventilasi:
+R 140 100
Spontan
120 80
Kendali
100 60
Ventilator: TV:____ RR:____
Lain-lain 80 40
Teknik Regional: 60 20
Tipe : Spinal Epidural 0
Posisi: Duduk Tidur Miring
Lokasi Penyuntikan:__________
Jarum No:_________ Mulai Pembiusan X Selesai Pembiusan X Mulai Pe
Kateter : Ya Tidak Lama Pembiusan :_____jam ____mnt
Obat :_____________________ Lama Pembedahan:_____jam ____mnt
Hasil: Total Blok Partial
Gagal