BUKTI PELAKSANAAN MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN

SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI

Nama Pasien : Dokter Pelaksana / Pengawas :

Umur : Nama Petugas Pelaksana :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Jenis Anestesi / Sedasi :
Diagnosa : Jam Mulai Anestesi / Sedasi :
Unit Pelayanan : Jam Mulai Tindakan :
Jam Selesai Tindakan :

Keadaan umum pasien :

Kesadaran : Composmentis / Apatis / Delirium / Somnolen / Stupor / Coma *(coret yang tidak perlu)
Riwayat penyakit terdahulu :
Riwayat alergi :

MONITORING TANDA-TANDA VITAL (Vital Sign)

TD HR RR Suhu
Jam Keterangan
mmHg kali / menit kali / menit °C

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN

SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI

Nama Pasien : Dokter Pelaksana / Pengawas :

Umur : Nama Petugas Pelaksana :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Jenis Anestesi / Sedasi :
Diagnosa : Jam Mulai Anestesi / Sedasi :
Unit Pelayanan : Jam Mulai Tindakan :
Jam Selesai Tindakan :

Keadaan umum pasien :

Kesadaran : Composmentis / Apatis / Delirium / Somnolen / Stupor / Coma *(coret yang tidak perlu)
Riwayat penyakit terdahulu :
Riwayat alergi :

MONITORING TANDA-TANDA VITAL (Vital Sign)

TD HR RR Suhu
Jam Keterangan
mmHg kali / menit kali / menit °C