RM...................

RM...................

LOGO RS RS Kartika LABEL IDENTITAS PASIEN

Cibadak

Jl. Siliwangi

ASESMEN PRA-ANESTESI/ SEDASI

A. ASESMEN KEPERAWATAN
1.Tanggal pengkajian ____________ pukul _____________ oleh ____________________________
2. SOSIAL
Menikah: Ya Tidak Pekerjaan:
___________________________________
3. KEBIASAAN
Merokok : Ya Tidak Sebanyak :____________
Kopi/Teh/cola : Ya Tidak Sebanyak: ____________
Alkohol : Ya Tidak Sebanyak :____________
Olahraga rutin: Ya Tidak Sebanyak :____________
4. PENGOBATAN ( Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari )
Obat resep Obat bebas (vitamin, herbal)
1.____________________________ 1. ________________________________
2.____________________________ 2. ________________________________
3.____________________________ 3. ________________________________
Penggunaan obat rutin
Penggunaan Aspirin Ya Tidak Dosis dan frekuensi :___________________
Obat Anti Sakit Ya Tidak Dosis dan frekuensi :___________________
Injeksi Steroid pada tahun-tahun terakhir Ya Tidak Tanggal dan lokasi
injeksi:_____________
Alergi obat : Ya Tidak Daftar obat dan tipe
reaksi:________________________________
Alergi lateks : Ya Tidak
Alergi plester : Ya Tidak
Alergi makanan : Ya Tidak, jika ya, alergi
makanan____________________________________
5. RIWAYAT KELUARGA: Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini?
Perdarahan yang tidak normal : Ya Tidak Serangan jantung : Ya Tidak
Pembekuan darah yang tidak normal : Ya Tidak Hipertensi : Ya
Tidak
Permasalahan dalam anastesi : Ya Tidak Penyakit ginjal : Ya
Tidak
Kanker : Ya Tidak Tuberkulosis : Ya
Tidak
Operasi jantung koroner : Ya Tidak Penyakit berat lainnya: Ya
Tidak
Diabetes : Ya Tidak
Jelaskan penyakit keluarga apa bila dijawab Ya :_________________________________________
6. RIWAYAT PENYAKIT PASIEN: Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini ?
Perdarahan yang tidak normal : Ya Tidak Serangan jantung : Ya
Tidak
Pembekuan darah yang tidak normal : Ya Tidak Hepatitis/ sakit kuning : Ya
Tidak Regurgitasi asam lambung/maag : Ya Tidak Hipertensi : Ya
Tidak
Anemia : Ya Tidak Sumbatan jalan nafas : Ya
Tidak
Angina/nyeri dada : Ya Tidak Tidur/sleep apnea : Ya
Tidak
Asma : Ya Tidak Stridor : Ya
Tidak
Diabetes : Ya Tidak BB berubah dlm 12 bulan : Ya
Tidak
Pingsan : Ya Tidak Penyakit berat lainnya : Ya
Tidak Jelaskan penyakit yang dijawab Ya:____________________________________________
Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah ? Ya Tidak Bila ya, tahun berapa ?
______
Apakah pasien pernah diperiksa untuk diagnosis HIV? Ya Tidak Bila ya, tahun berapa?
______
Hasil pemeriksaan HIV : Positif Negatif

Apakah pasien memakai:

Lensa kontak Ya Tidak
Kacamata Ya Tidak
Alat bantu dengar Ya Tidak
Gigi palsu: Ya Tidak
Riwayat operasi, tahun dan jenis operasi:_________________________________________________
Jenis anestesi yang digunakan dan sebutkan komplikasi/reaksi yang dialami:
Anestesi lokal komplikasi
/reaksi:___________________________________________________
Anestesi regional
komplikasi/reaksi:_________________________________________________
Anestesi umum
komplikasi/reaksi:___________________________________________________
Tanggal terakhir kali periksa kesehatan ke dokter:____________________ dimana________________
Untuk penyakit/ gangguan apa:_________________________________________________________
7. KHUSUS PASIEN PEREMPUAN:
Jumlah kehamilan _____Jumlah anak______ Menstruasi terakhir_________Menyusui Ya Tidak
8. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah paket operasi ____________________________________________________
Foto thorax ______________________________________________________________________
EKG ___________________________________________________________________________
9. PEMERIKSAAN FISIK
TTV : suhu :__ C Tekanan darah : ___ mmHg , Nadi :__X/mnt , RR : __X/ mnt , BB : ___ Kg/ gram
Lain lain_______________________________________________________________________
10. RENCANA OPERASI:__________________________________________________________
11. RENCANA KEPERAWATAN: Konsul dr. Anestesi Edukasi Lain-lain ______________
B. ASESMEN DOKTER ANESTESI

S :_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
O:______________________________________________________________________________
__
 __________________________________________________________________________
_____

A:ASA __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____

P:________________________________________________________________________________
Rencana anastesi : Spinal Umum Local
Tidak setuju dilakukan anastesi
Medika mentosa dengan
_______________________________________

Tanggal ____________, Pukul _____________ Tanggal _________ pukul _____

perawat yang melakukan pengkajian dokter yang melakukan pemeriksaan

( _______________________) ( dr. ____________________ )

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas