RM...................

RM...................
LOGO RS
Cibadak

RS Kartika

LABEL IDENTITAS PASIEN

Jl. Siliwangi

ASESMEN PRA-ANESTESI/ SEDASI

A. ASESMEN KEPERAWATAN
1.Tanggal pengkajian ____________ pukul _____________ oleh ____________________________
2. SOSIAL
Menikah: Ya Tidak
___________________________________
3. KEBIASAAN
Merokok
: Ya Tidak Sebanyak :____________
Kopi/Teh/cola : Ya Tidak Sebanyak: ____________
Alkohol
: Ya Tidak Sebanyak :____________
Olahraga rutin: Ya Tidak Sebanyak :____________
4. PENGOBATAN ( Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari )
Obat resep

Pekerjaan:

Obat bebas (vitamin, herbal)

1.____________________________

1. ________________________________

2.____________________________

2. ________________________________

3.____________________________

3. ________________________________

Penggunaan obat rutin

Penggunaan Aspirin Ya Tidak Dosis dan frekuensi :___________________
Obat Anti Sakit
Ya Tidak Dosis dan frekuensi :___________________
Injeksi Steroid pada tahun-tahun terakhir
Ya
Tidak
Tanggal dan lokasi
injeksi:_____________
Alergi obat
: Ya
Tidak
Daftar obat dan tipe
reaksi:________________________________
Alergi lateks : Ya Tidak
Alergi plester : Ya Tidak
Alergi
makanan
:

Ya

Tidak,
jika
ya,
alergi
makanan____________________________________
5. RIWAYAT KELUARGA: Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini?
Perdarahan yang tidak normal
: Ya Tidak Serangan jantung
: Ya Tidak
Pembekuan darah yang tidak normal : Ya Tidak Hipertensi
: Ya
Tidak
Permasalahan dalam anastesi
: Ya Tidak Penyakit ginjal
: Ya
Tidak
Kanker
: Ya Tidak Tuberkulosis
: Ya
Tidak
Operasi jantung koroner
: Ya Tidak Penyakit berat lainnya: Ya
Tidak
Diabetes
: Ya Tidak
Jelaskan penyakit keluarga apa bila dijawab Ya :_________________________________________
6. RIWAYAT PENYAKIT PASIEN: Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini ?
Perdarahan yang tidak normal
: Ya Tidak
Serangan jantung
Tidak
Pembekuan darah yang tidak normal : Ya Tidak
Hepatitis/ sakit kuning
Tidak Regurgitasi asam lambung/maag
: Ya Tidak
Hipertensi
Tidak
Anemia
: Ya Tidak
Sumbatan jalan nafas
Tidak

: Ya

: Ya
: Ya
: Ya

Angina/nyeri dada
: Ya Tidak
Tidur/sleep apnea
: Ya
Tidak
Asma
: Ya Tidak
Stridor
: Ya
Tidak
Diabetes
: Ya Tidak
BB berubah dlm 12 bulan : Ya
Tidak
Pingsan
: Ya Tidak
Penyakit berat lainnya : Ya
Tidak Jelaskan penyakit yang dijawab Ya:____________________________________________
Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah ? Ya Tidak Bila ya, tahun berapa ?
______
Apakah pasien pernah diperiksa untuk diagnosis HIV? Ya

Tidak

Bila ya, tahun berapa?

______
Hasil pemeriksaan HIV : Positif

Negatif

Apakah pasien memakai:

Lensa kontak
Ya Tidak
Kacamata
Ya Tidak
Alat bantu dengar Ya Tidak
Gigi palsu:
Ya Tidak
Riwayat operasi, tahun dan jenis operasi:_________________________________________________
Jenis anestesi yang digunakan dan sebutkan komplikasi/reaksi yang dialami:

Anestesi
lokal

komplikasi
/reaksi:___________________________________________________

Anestesi
regional

komplikasi/reaksi:_________________________________________________

Anestesi
umum

komplikasi/reaksi:___________________________________________________
Tanggal terakhir kali periksa kesehatan ke dokter:____________________ dimana________________
Untuk penyakit/ gangguan apa:_________________________________________________________
7. KHUSUS PASIEN PEREMPUAN:
Jumlah kehamilan _____Jumlah anak______ Menstruasi terakhir_________Menyusui Ya Tidak
8. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah paket operasi ____________________________________________________
Foto thorax ______________________________________________________________________
EKG ___________________________________________________________________________
9. PEMERIKSAAN FISIK
TTV : suhu :__ C Tekanan darah : ___ mmHg , Nadi :__X/mnt , RR : __X/ mnt , BB : ___ Kg/ gram
Lain lain_______________________________________________________________________
10. RENCANA OPERASI:__________________________________________________________
11. RENCANA KEPERAWATAN: Konsul dr. Anestesi Edukasi Lain-lain ______________
B. ASESMEN DOKTER ANESTESI
S :_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
O:______________________________________________________________________________
__

__________________________________________________________________________
_____
A:ASA __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____
P:________________________________________________________________________________
Rencana anastesi : Spinal Umum Local
Tidak setuju dilakukan anastesi
Medika mentosa dengan
_______________________________________
Tanggal ____________, Pukul _____________
perawat yang melakukan pengkajian
( _______________________)
Tanda tangan dan nama jelas

Tanggal _________ pukul _____

dokter yang melakukan pemeriksaan
( dr. ____________________ )
Tanda tangan dan nama jelas