LABEL PASIEN

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA NO RM :

RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA NAMA :
Jl. Tentara Pelajar No. 22 Telp. : ( 0281 ) 891016,896645, TGL LAHIR/UMUR:
Fax. : 893279, Purbalingga – 53319 ALAMAT :

FORMULIR PRA ANESTESI

Tanggal :____/____/_____ Jam _____WIB Ruang : ______________

1. RIWAYAT PENYAKIT
- Asma Ya Tidak - Alergi Ya Tidak
- Hipertensi Ya Tidak - Diabetes Mellitus Ya Tidak
- Batuk Pilek Ya Tidak
- ___________ Ya Tidak
- ___________ Ya Tidak

2. PEMERIKSAAN FISIK
KU :__________________ Berat Badan:_____ kg
TD :___________mmHg Nadi :_____ x/mnt Suhu :______⁰C Rr :______x/mnt
Kepala/Leher :__________________________ Gigi palsu:____________________
__________________________
Thoraks : Cor :___________________________________________________________
Pulmo:___________________________________________________________
Abdomen : __________________________________________________________
___________________________________________________________
Ekstermitas :___________________________________________________________
___________________________________________________________

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

4. STATUS FISIK
ASA 1 Pasien normal yang sehat
ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan
ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat
ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam nyawa
EMERGENCY

5. PERENCANAAN ANESTESI
Teknik Anestesi :
□ Sedasi : __________________________
□ GA : __________________________
□ Regional : O Spinal O Epidural O Kaudal O Blok Perifer
□ Lain-lain : __________________________
Perawatan pasca anestesi :
□ Rawat inap
□ Rawat jalan
□ Rawat khusus : O ICU O Perinatal
□ ___________________________

6. PERSIAPAN PRA ANESTESI

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dokter Anestesi

(__________________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA LABEL PASIEN
Jalan Tentara pelajar No. 22 Telp. ( 0281 ) 891016 NO RM :
Fax. 893279, Purbalingga 53319 NAMA :
TGL LAHIR/UMUR:
ALAMAT :

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

ANESTESIA REGIONAL
ANESTESI GENERAL
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi /
pemberi persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis
(WD dan DD)

2 Dasar diagnosis Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang.

3 Tindakan Kedokteran ANESTESI REGIONAL

ANESTESI GENERAL
4 Tujuan Tindakan Memfasilitasi jalannya operasi agar dapat terlaksana dengan baik.
5 Tata Cara  ANESTESI REGIONAL
- Merupakan pembiusan yang hanya meliputi daerah perut
ke bawah dengan pasien tetap sadar tanpa merasakan
nyeri, atau bila pasien menginginkan tidur maka akan
diberikan obat tidur/penenang melalui suntikan.
- Obat bius yang digunakan adalah obat bius lokal (Anestesi
lokal). Untuk anestesi spinal (Sub arachnoid block) atau
epidural, obat bius lokal tersebut disuntikkan di celah
tulang belakang di daerah punggung. dalam posisi duduk
membungkuk atau miring ke salah satu sisi dengan dua
tungkai dilipat kearah perut dan kepala menunduk.
- Pasien akan merasakan kesemutan pada kedua tungkai,
dan lama kelamaan kedua tungkai akan terasa berat dan
pada akhirnya tidak dapat digerakkan dan tidak merasa
nyeri.
- Hilang rasa ini bisa berlangsung 2 sampai 3 jam. Untuk
epidural, obat bius lokal bisa ditambah terus melalui
selang epidural sesuai lamanya operasi.
 ANESTESI GENERAL
- Obat bius yang diberikan bisa berupa obat bius yang
disuntikkan kedalam pemburuh darah ataupun gas anestesi
yang dapat dihirup atau dihisap
- Sesuai dengan kebutuhan operasi untuk mempertahankan
patensi jalan napas kadang memerlukan pemasangan alat
bantu pernapasan
6 Keuntungan  ANESTESI REGIONAL
Daerah tertentu yang tidak merasakan nyeri, paca operasi
tidak memerlukan puasa berkepanjangan, jalan nafas tidak
termanipulasi. Pada epidural bisa sebagai anti nyeri pasca
operasi.
 ANESTESI GENERAL
Dari awal pembiusan pasien sudah tidak sadar, tidak
merasakan nyeri, teknik dan lama pembiusan disesuaikan
dengan lama operasi.
7 Risiko  ANESTESI REGIONAL
Bila tindakan spinal/epidural gagal atau tidak berhasil maka
teknik anestesia dilanjutkan dengan anestesia umum.
 ANESTESI GENERAL
- Obat bius yang diberikan dapat memiliki efek ke seluruh
tubuh termasuk ke aliran pembuluh darah janin dalam
kandungan.
- Pada proses pemasangan alat bantu napas, mungkin dapat
 mengakibatkan terjadinya luka pada bibir, lidah, gusi atau
lepasnya gigi yang goyah.
8 Komplikasi  ANESTESI REGIONAL
- Kesulitan buang air kecil.
- Gangguan pernapasan dari mulai ringan (terasa napas
berat) sampai berat (henti napas).
- Kelumpuhan atau kesemutan/rasa baal di tungkai yang
memanjang, bersifat sementara dan bisa sembuh kembali.
- Sakit pinggang.
- Pada epidural bisa terjadi kejang bila obat masuk kedalam
pembuluh darah (jarang terjadi), dapat ditangani sesuai
prosedur tanpa gejala sisa.
 ANESTESI GENERAL
- Efek samping paska operasi berupa mual/muntah,
menggigil, pusing, mengantuk, sakit tenggorokan, nyeri
telan, bisa diatasi dengan obat-obatan.
- Pada pasien yang tidak puasa bisa terjadi aspirasi yaitu
masuknya isi lambung ke jalan napas/paru.
- Kejang pita suara (spasme laring), kejang jalan napas
bawah (spasme bronkus) dari ringan hingga berat yang
dapat menyebabkan henti jantung.
- Komplikasi akan meningkat pada pasien dibawah 1 tahun,
usia lanjut, pasien dengan penyakit penyerta (jantung,
ginjal, hati, saraf, paru, endokrin, dll).
9 Prognosis Tergantung klasifikasi ASA, (sesuai penilaian pra anestesia).
10 Alternatif  ANESTESI REGIONAL
- Tanpa pembiusan sama sekali.
- RA (Blok Perifer) pada kasus-kasus tertentu.
 ANESTESI GENERAL
General Anestesia (Anestesi Umum).
Lain-lain - Selama proses anestesi, pada diri pasien akan dipasang
beberapa alat monitor untuk mengukur tanda-tanda vital pada
diri pasien seperti denyut jantung, oksigenasi paru dan
tekanan darah.
- Kadang selama operasi jika dirasakan perlu dokter akan
melakukan pemasangan kateter vena besar, selang kencing,
maupun selang lambung sesuai kebutuhan operasi.
- Sebelum operasi pasien harus berpuasa sesuai anjuran dokter
anestesi, dan apabila pasien makan-minum setelah lewat
waktu yang dianjurkan tersebut maka dokter anestesia berhak
untuk menunda operasi demi keselamatan pasien.
- Obat-obatan yang dipergunakan sebelum operasi atau
anestesi mungkin dapat mempengaruhi tindakan anestesia
yang akan dilakukan, maka pasien wajib memberitahukan
obat-obat yang digunakan sebelum operasi kepada dokter
anestesi.
- Setelah tindakan operasi selesai akan diberikan obat analgetik
untuk mengurangi rasa nyeri
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan Tandatangan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang Tandatangan
saya beri tanda di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, Penerima
dan telah memahaminya. Informasi

(*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA
Jl. Tentara Pelajar No. 22 Telp. : ( 0281 ) 891016, 896645, Fax. : 893279
Purbalingga – 53319

PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ................................................................L/P
Umur : ............... tahun
Alamat : ......................................................................
Hubungan keluarga : Diri Sendiri Istri Suami
Anak Orangtua .....................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan: PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan anestesi berupa**:...................................................................................
Terhadap diri Saya sendiri*/ Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan :
Nama : .................................................................L/P
Umur : ................... tahun
Alamat : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Dirawat di : ..........................................................................
No. Rekam Medis : ..........................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut telah dijelaskan kepada saya termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya menyadari karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
anestesi bukanlah keniscayaan melainkan tergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa, serta
bersedia untuk tidak menuntut atas hasil tindakan.
Purbalingga,tanggal .............................., pukul ................ WIB
Yang membuat pernyataan

(________________________)
Nama Terang

Saksi I Saksi II

(_____________________) (______________________)
 Nama Terang PEMERINTAH KABUPATEN
NamaPURBALINGGA
Terang
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA
Jl. Tentara Pelajar No. 22 Telp. : ( 0281 ) 891016, 896645, Fax. : 893279
Purbalingga – 53319

PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ................................................................L/P
Umur : ............... tahun
Alamat : ......................................................................
Hubungan keluarga : Diri Sendiri Istri Suami
Anak Orangtua .....................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan: PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan anestesi berupa **: ....................................................................
Terhadap diri Saya sendiri*/ Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan :
Nama : .................................................................L/P
Umur : ................... tahun
Alamat : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Dirawat di : ..........................................................................
No. Rekam Medis : ..........................................................................
Saya telah menyatakan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :
1. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan anestesi.
2. Telah saya pahami sepenuhnya segala informasi penjelasan yang diberikan oleh dokter
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan
anestesi anjuran dokter tersebut

Purbalingga,tanggal .............................., pukul ................ WIB

Yang membuat pernyataan

(________________________)
Nama Terang

Saksi I Saksi II

(_____________________) (_______________________)
Nama Terang Nama Terang
 LABEL PASIEN
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA NO RM :
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA NAMA :
Jl. Tentara Pelajar No. 22 Telp. : ( 0281 ) 891016, TGL LAHIR/UMUR:
896645, Fax. : 893279
ALAMAT :
Purbalingga – 53319

ASESSMENT PRA INDUKSI

Makan terakhir : _________ WIB Minum terakhir: _________WIB

Vital sign : TD : _____/_____mmHg HR : _____x/mnt RR: _____x/mnt

Suhu: _____⁰C SpO2: _____%

Masalah saat evaluasi pra induksi : Ada Tidak

Sebutkan jika ada ...................................................................................................................................

Perubahan rencana anestesi : Ada Tidak

Sebutkan jika ada ...................................................................................................................................

Persiapan darah : Ada Tidak

Sebutkan jika ada ...................................................................................................................................

Obat Premedikasi Dosis Jam Pelaksana

Kateter Intravena: NIBP : Posisi :

Perifer : .......................... Tangan Supine

CVP : .......................... Kaki Prone

Lithotomy

............................................

Rencana: ......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................
Dokter Anestesi

(_______________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA Nama Pasien :
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA Umur/Jenis Kelamin :
Jalan Tentara pelajar No. 22 Telp. ( 0281 ) 891016 Fax. 893279 No.Rekam Medis :
Email : rsudpurbalingga@yahoo.com web : rsudpurbalinggakab.go.id
Purbalingga 53319 Kelas/Kamar :
Tgl/Jam :

KONVERSI ANESTESI
ANESTESI AWAL
JENIS ANESTESI OBAT YANG DIGUNAKAN
Anestesi lokal ……………………………………………..
Anestesi regional ……………………………………………..

PERUBAHAN TEKNIK ANESTESI

JENIS ANESTESI OBAT DAN ALAT YANG DIGUNAKAN
Sedasi sedang dan dalam Midazolam….cc Fentanil,….cc
Anestesi general Propofol…….cc Petidin…..cc
Ketamin……cc Face mask
Diazepam…….cc LMA no…
Cefofluran/isoflurane…….cc ETT no…

EVALUASI
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Tanggal…./…./……..: jam……
Dokter anestesi

(……….…………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA
Jl. Tentara Pelajar No. 22 Telp. : ( 0281 ) 891016, 896645, Fax. : 893279
Purbalingga – 53319

CATATAN PERAWATAN PASCA OPERASI

Tanggal : ............................................ Masuk Jam : ............................................ Operator : ..................................................
Diagnosa post operasi : ............................................ Keluar Jam : ............................................ Anestesi : ..................................................
TOTAL MONITORING ALDRETE SCORE/BROMAGE
VITAL SIGN INTAKE OUTPUT
JAM BALANCE SCORE/STEWARD SCORE
URINE/ REDISTRIBUSI CAIRAN
TD N R S MAP/VP INFUS TRANSFUSI PERDARAHAN NGT ITEM SCORE
FESES DAN EVAPORASI
5 mnt 5 mnt 5 mnt 5 mnt
ALDRETE SCORE
I II III IV
- Aktivitas
- Respirasi
- Sirkulasi
- Kesadaran
- Warna Kulit
TOTAL SCORE
STEWARD SCORE
Kesadaran
Jalan Nafas
Gerakkan
TOTAL SCORE
BROMAGE SCORE

Keluar RR
- Keadaan Umum Tidak respon Mengantuk Sadar Pasien kembali ke ruangan dengan nilai :
- Jalan nafas Tanpa alat OPA ETT Trakheostomi
Instrusi di bangsal Aldrete score ≥8
Posisi : semi fowler fowler supine kepala dengan /tanpa bantal Steward score >5
Mulai mobilisasi : ……………………………………………………………………….. Bromage score ≤2
Theraphy : infus…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………… Perawat RR Dokter Anestesi
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………… (……………………) (…………………….)