Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Purbalingga

Jl. Letjen S. Parman No 21, Bancar
Kec. Purbalingga, Kab. Purbalingga
Di
Tempat

Hal : Surat Permohonan Pencabutan STR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Diny Rachma Putri Handini
Tempat/Tgl Lahir : Tegal, 29 Juli 1988
No KTP : 3302196907880001
Alamat : Jl. Samiaji RT 01 RW 02 Sokaraja Kidul, Kec Sokaraja, Kab. Banyumas,

Dengan ini saya ingin mengajukan pencabutan STR saya yang ada di Dinas Kesehatan
Purbalingga, dan saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya sudah tidak berpraktek lagi
di “Klinik Yonif 406” per 1 November 2020 dan akan mencabut STR saya di Dinas Kesehatan
Purbalingga dengan nomor STR. 3321100218133514 dan Nomor SIP
3303.53351/DU/02/449.1/VIII/00122/2018
Demikian surat keterangan ini saya buat. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan banyak
terima kasih.

Purbalingga, 9 November 2020

Hormat Saya,

dr. Diny Rachma Putri Handini