PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN

DALAM SNARS 1

DR. RR. TUTIK SRI HARIYATI, SKP.,MARS

SURVEIOR & PEMBIMBING KEPERAWATAN KARS

KARS
 CV
• Surveior & Pembimbing KARS
• Staf Pengajar FIK UI 1999-sekarang
• Pokja Keperawatan RS Pendidikan UI 2014-sekarang
• Kompartemen Keperawatan PERSI 2013-sekarang
• Ketua Tim Pengembangan Manajemen Keperawatan/ TPMK FIK UI
2012- sekarang
• Surveyor KARS 2015-sekarang
• Anggota Kolegium Manajemen Keperawatan Indonesia 2011-
sekarang
• Tim Pengembangan Sistem Informasi Keperawatan Indonesi 2011-
sekarang
• Manajer Umum (SDM, Keuangan, Fasilitas & Umum) FIK UI 2014-
2017
• Tim Pengembangan, Konsultan dan Riset Sistem Informasi
Keperawatan di RS
• Tim Pengembangan Jenjang Karir Keperawatan Indonesia-JICA
2013-2017
• Staf Ahli Riset DRPM UI 2007-2012
 POKOK BAHASAN

POKOK BAHASAN
PROSES ASUHAN PASIEN SESUAI
AKREDITASI
ASUHAN KEPERAWATAN
FENOMENA ASUHAN KEPERAWATAN
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
DALAM SIRSAK

KARS
REGULASI
• UU Keperawatan no 38 Tahun 2014: Pasal 37 (d): Dalam
Melaksanakan Praktik Keperawatan berkewajiban
mendokumentasikan Asuhan Keperawatan sesuai Standar
• PERMENKES 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
• PMK no 10 Tahun 2015 Tentang Standar Keperawatan di RS
Khusus
• Permenpan No 25 Tahun 2014 Tentang Jabatan Fungsional
Perawat
• PMK no 49 Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan
• Permenkes no 37 Tahun 2017 Tentang Akreditasi RS
• PMK no 40 Tahun 2017 Tentang Jenjang Karir Keperawatan
• STANDAR AKREDITASI NASIONAL RS

KARS
KARS
 1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
 IAR

Profesional ASUHAN
Pemberi
PASIEN
Asuhan

2 PEMBERIAN-
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
MONITORING

Lumenta, 2018
 Konsep
Patient Centred Care
(Std HPK)

Konsep Inti Asuhan Pasien

Core Concept Terintegrasi

 Integrasi Intra-Inter PPA

 Perspektif Pasien (AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
 Perspektif PPA  Integrasi Inter Unit
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
•Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a  Integrasi PPA-Pasien
Patient- and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for
the Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2006
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
•Standar Akreditasi RS v.2012, KARS Horizontal & Vertical Integration
•Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015
 Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, “Periksa Pasien”)
1. Informasi dikumpulkan : Asesmen
PPA : I Awal
Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
Dokter
diagnostik / lain, dsb
Perawat
Bidan 2. Analisis informasi : A Asesmen
Apoteker Menetapkan Diagnosis, Masalah, Risiko Ulang
Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan SOAP
Nutrisionis
Pasien
Dietisien R
3. Rencana Asuhan/Plan of Care : Tenaga Gizi
Teknisi :
Medis Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien ADIME
(Assessment,
(Penata- Diagnosis, Intervention
(+Goals), Monitoring,
Anestesi) 2 Evaluation)
Terapis Fisik Pemberian Pelayanan
Implementasi Rencana
Intervensi, Monitoring Asesmen Ulang
 ASUHAN KEPERAWATAN:
UU KEPERAWATAN No 38 TAHUN 2014

Asuhan Keperawatan adalah rangkaian

interaksi Perawat dengan Klien dan
Iingkungannya untuk mencapai tujuan
pemenuhan kebutuhan dan kemandirian
Klien dalam merawat dirinya

KARS
 ASUHAN KEPERAWATAN
PERAWAT

PROFESIONAL BIO, PSIKO, SOSIAL, SPIRITUAL,

PEMBERI ASUHAN BUDAYA

24 JAM PROSES KEPERAWATAN

KARS
KARS
 PENGELOLAAN ASUHAN
KEPERAWATAN DALAM SNARS

KARS
KARS
 TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)

STANDAR ASESMEN PASIEN (AP)

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM)

KARS
Standar Tata Kelola RS Tata KelolaKeperawatan

KARS
 Tata Kelola di Keperawatan
Direktur Keperawatan/Manajer/Kepala Bidang
Keperawatan:
1. Mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang
2. Sesuai Persyaratan& Tugas Pokok: Mengelola Pelayanan
dan Asuhan Keperawatan: Perawat
3. Menyusun Regulasi (Regulasi Asuhan: Asesmen Pasien
(IAR), Implementasi dan Monitoring dan Dokumentasi
Keperawatan
4. Harus melakukan Pengawasan implementasi regulasi
5. Mempunyai Jiwa Leadership dan Menguasai Manajemen
Risiko

KARS
 Tata Kelola di Keperawatan
Level Ruangan
1. Kualifikasi, mempunyai uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang: Kepala Ruangan, Perawat
Penanggung Jawab Asuhan dan Perawat
Pelaksana
2. Sesuai Persyaratan& Tugas Pokok: Kepala Ruang
Mengelola Pelayanan dan Asuhan Keperawatan
3. Harus melakukan Pengawasan implementasi
regulasi
4. Punya Leadership dan Manajemen Risiko

KARS
 TATA KELOLA DI RUANG RAWAT

TATA KELOLA DI RUANG RAWAT

Karu

PPJA PPJA PPJA PPJA PPJA

Perawat
PP PP PP PP PP PP PP PP
Pelaksana

pagi sore malam

libur

PPJA: PERAWAT PENANGGUNG JAWAB ASUHAN: BERTANGGUNG JAWAB DARI PASIEN

MASUK SAMPAI PASIEN PULANG
PP: PERAWAT PELAKSANA
Your Logo
KARU: KEPALA RUANGAN
Manajemen Pengelolaan Asuhan: Perawat Primer

Karu

PPJP PPJP PPJP PPJP PPJP

4 pasien + 3 pasien
 Tata Kelola

Dalam Alur Klinis terintegrasi meliputi pula Asuhan keperawatan dari

Asesmen, Diagnosis Keperawatan, Tujuan, Perencanaan dan Evaluasi:
Adanya Standar Asuhan Keperawatan dan Panduan Asuhan
Keperawatan yang disusun oleh Bidang Keperawatan, di Leading o/
komite keperawatan dan disyahkanKARSoleh Direktur RS: REGULASI
TANGGUNG JAWAB KEPALA RUANGAN
Sebagai Manajer Ruangan yang mengkoordinasikan
Perencanaan, Pengorganisasian, Pengontrolan,
Pengarahan dan Pengendalian dari 6 Komponen
Manajemen yaitu Man, Money, Method, Material,
Machine dan Information

Prefer Pendidikan: Ners dan Magister

Kepemimpinan dan Manajemen Keperawatan

PENGELOLAAN SISTEM
ASUHAN KEPERAWATAN
 TANGGUNG JAWAB Perawat
Primer/Ketua Tim

Sebagai Penanggung Jawab Asuhan Keperawatan dari

Pasien Datang sampai Pulang

Prefer Pendidikan: Minimal Ners

TANGGUNG JAWAB PPJA

TANGGUNG JAWAB PPJA

Admission care, General

Discharge Planning
Information
Health education
Asesmen and NCP
Interdiciplin Round PCC
Timbang Terima, Meeting
DRK
Bed site Hand Over,
Evaluasi, CPPT SBAR

Intervention & Documentation

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF DALAM
PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

KARS
Permenpan 25 Tahun 2014

25
 Otonomi dan Tanggung Gugat
Perawat Trampil-D3 Perawat Ahli-Ners

26
 Standar AP.1
Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada
disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis,
sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP.1
1. Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan jenis asesmen awal pada
disiplin medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
medis. (D,W )
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
keperawatan. (D,W)
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal
(lihat HPK 2 EP1). ( D,W )
ASUHAN DARI ADMISSION TO DISCHARGE

KARS
 STANDAR ASESMEN PASIEN (AP)
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS

KARS
 ASUHAN dan DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
• Standar AP
• Standar PAP
• Standar ARK
• Standar HPK
• Standar SKP
• Standar MKE
• Standar PAB
• Standar MIRM
Lumenta, 2018 KARS
STANDAR STANDAR
• STANDAR AP 1.2 • STANDAR MIRM 9
• STANDAR AP 1.3 • STANDAR MIRM 13.2
• STANDAR AP 1.4 • STANDAR MIRM 15
• STANDAR AP 1.5
• STANDAR AP 1.6 • STANDAR PAP 1
• STANDAR AP 2 • STANDAR PAP 2
• STANDAR AP 2.1 • STANDAR PAP 2.1
• STANDAR AP 3 • STANDAR PAP 2.2
• STANDAR AP 4 • STANDAR PAP 2.3
• STANDAR PAP 3.1
• STANDAR ARK 3
• STANDAR ARK 4 • MKE 5 EP. 3 DAN EP 6, SKP 2.2
• MKE 8
KARS
ASESMEN PASIEN
KEPERAWATAN

KARS
 Standar AP.1
Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada
disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis,
sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP.1
1. Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan jenis asesmen awal pada
disiplin medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
medis. (D,W )
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
keperawatan. (D,W)
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal
(lihat HPK 2 EP1). ( D,W )
 Isi minimal asesmen awal antara lain :

a) status fisik,
b) psiko-sosio-spiritual,
c) ekonomi
d) riwayat kesehatan pasien.
e) riwayat alergi,
f) asesmen nyeri,
g) risiko jatuh,
h) asesmen fungsional,
i) risiko nutrisional,
j) kebutuhan edukasi ,
k) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
 Standar AP.1.1
Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan
fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis,
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP.1.1
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi
riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi
faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien (lihat
juga ARK 3). (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap harus
selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dengan kondisi
pasien. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap
menghasilkan rencana asuhan (D,W)
• Lumenta, 2018

KARS
 Beberapa Prinsip Proses Asesmen

1. Dasar : Asuhan Pasien 4.0 – PCC – APT (Asuhan Pasien Terintegrasi) dan
IAR
2. Asesmen :
a. Asesmen Awal : AP 1, 1.1, 1.2, 1.3.
b. Asesmen Lanjutan : SKP 6, pada risiko jatuh.
c. Asesmen Ulang : AP 2, 2.1.
3. Asesmen Tambahan sesuai populasi pasien : AP.1.6
4. Asesmen awal oleh 2 profesi medis & keperawatan : IGD, Rajal, Ranap
5. Asesmen Awal menggali (isi) minimal : AP 1 sd 1.3 & PKPO 4 :

1. status fisik, 7. risiko jatuh,

2. psiko-sosio-spiritual, 8. asesmen fungsional,
3. ekonomi, 9. risiko nutrisional,
4. riwayat kesehatan pasien, 10. kebutuhan edukasi,
5. riwayat alergi, 11. Perencanaan Pemulangan Pasien
6. asesmen nyeri,  PQRST (Discharge Planning).
12. Riwayat Penggunaan Obat

Lumenta, 2018
Lanjutan Beberapa Prinsip Proses Asesmen…..
5. Jumlah dan Jenis (spesialis) Asesmen Awal ditetapkan RS. Medis :
misalnya PD, Bedah, Anak, Obgin dsb. Keperawatan : misalnya
Dewasa, Anak, Maternitas dsb.
6. Di Rajal : pilihan Pola Sentral Asesmen Keperawatan : misalnya
Dewasa, Anak, Maternitas (sebelum Asesmen Awal Medis).
7. Keterlibatan Keluarga.
8. Asesmen Ulang : oleh semua PPA yg terkait, dicatat di CPPT (5
kolom) : Medis, Perawat/Bidan, Farmasi, Gizi. Lain sesuai RS nya
9. Ada Form Asesmen Tambahan – AP 1.6. Misalnya : Catatan Tindakan
Keperawatan, Asesmen Lanjutan Gizi, Rekonsiliasi Obat, Daftar
Instruksi Medis Farmakologis, dll.

Lumenta, 2018
 Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, “Periksa Pasien”)
1. Informasi dikumpulkan : Asesmen
PPA : I Awal
Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
Dokter
diagnostik / lain, dsb
Perawat
Bidan 2. Analisis informasi : A Asesmen
Apoteker Menetapkan Diagnosis, Masalah, Risiko Ulang
Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan SOAP
Nutrisionis
Pasien
Dietisien R
3. Rencana Asuhan/Plan of Care : Tenaga Gizi
Teknisi :
Medis Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien ADIME
(Assessment,
(Penata- Diagnosis, Intervention
(+Goals), Monitoring,
Anestesi) 2 Evaluation)
Terapis Fisik Pemberian Pelayanan
Implementasi Rencana
Intervensi, Monitoring Asesmen Ulang

Lumenta, 2018
Rencana Asuhan Keperawatan

Termasuk
Asuhan
Keperawatan

Lumenta, 2018 KARS

 Standar PAP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang
seragam kepada pasien.

Elemen Penilaian PAP 1

1. Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit
pelayanan untuk bekerja sama memberikan proses asuhan
seragam dan mengacu pada peraturan perundang-undangan
yang berlaku. (R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan PAP 1. (D,W)

Asuhan Perawat: Pedoman

Pelayanan Keperawatan,
SAK, PAK
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
KEPERAWATAN

KARS
 Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut:

a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan

oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pada hari setiap
minggu atau waktunya setiap hari (“3-24-7”);
b) penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis
dan pemeriksaan diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien
pada populasi yang sama;
c) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh
pelayanan anestesi sama di semua unit pelayanan di rumah sakit;
d) pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama
menerima asuhan keperawatan yang setara di seluruh rumah sakit;
e) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang
klinis antara lain metode asesmen IAR (Informasi, Analisis,
Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, PPK, alur klinis
terintegrasi/clinical pathway, pedoman manajemen nyeri, dan
regulasi untuk berbagai tindakan antara lain water sealed drainage,
pemberian transfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb.
 Standar PAP 2
Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi serta koordinasi pelayanan
dan asuhan kepada setiap pasien.

Elemen Penilaian PAP 2

1. Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi
di dan antarberbagai unit pelayanan. (R)
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan
antarberbagai unit pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan
antar berbagai unit pelayanan. (D,O,W)
4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang
kerjasama didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)

Asuhan Perawat: AsuhanTerintegrasi: PAK,

ICP, Visit Bersama, Komunikasi per Tlp, CPPT
 Standar PAP 2.1
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan.

Elemen Penilaian PAP 2.1

1. Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA
yang memberikan asuhan di rekam medis pasien. (D,W)
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran
berdasar atas data asesmen awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi
pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas
asesmen ulang. (D,W)
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi
pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi
harian oleh DPJP. (D,W)
Your Logo
Your Logo
Your Logo
Your Logo
Your Logo
 Standar PAP 2.2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi
instruksi.

Elemen Penilaian PAP 2.2

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi.
(R)
2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan
berwenang. (lihat KKS 3). (D,W)
3. Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik
imajing harus disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya
berupa interpretasi. (D,W)
4. Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam berkas
rekam medik pasien. (D,W)

Asuhan Perawat: Penulisan

Instruksi Perawat di CPPT
 Standar PAP 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik
yang diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta disimpan
di berkas rekam medis pasien.

Elemen Penilaian PAP 2.3

1. Ada regulasi tentang tindakan klinis dan diagnostik serta
pencatatannya di rekam medis. (R)
2. Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan tindakan
dicatat di rekam medis pasien. (D)
3. Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik
invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta
pencatatannya dalam rekam medis. (D,W)

Asuhan Perawat: Dokumentasi Tindakan

 Standar PAP 2.4
Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan
termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan.

Elemen Penilaian PAP 2.4

1. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan. (lihat juga HPK 2.1.1, EP 1). (D,W)
2. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan yg tidak diharapkan. (lihat juga HPK
2.1.1, EP 2). (D,W)

Asuhan Perawat: Beri Informasi Asuhan

 Standar PAP 2.4
Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan
termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan.

Elemen Penilaian PAP 2.4

1. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan. (lihat juga HPK 2.1.1, EP 1). (D,W)
2. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan yg tidak
Asuhan Perawat: diharapkan.
Informasi Asuhan (lihat juga HPK
2.1.1, EP 2). (D,W)

Asuhan Perawat: Edukasi & Informasi

 Standar PAP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi
dan pemberian pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas
panduan praktik klinis dan peraturan perundangan-undangan.

Elemen Penilaian PAP 3

1. Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan
risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R)
2. Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)
4. Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke
dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
 Standar PAP 3.1
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi
pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan.

Elemen Penilaian PAP 3.1

1. Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). (R)
2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W)
3. Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. (D,W,S)
4. Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)

Asuhan Perawat:
Kemampuan
Monitoring, EWS,
Berpikir Kritis
 Standar PAP 3.2
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit.

Elemen Penilaian PAP 3.2

1. Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan
selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit, serta
peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien.
(lihat PAB 3, EP 3).(R)
2. Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar diberikan
segera saat dikenali henti jantung-paru dan tindak lanjut
diberikan kurang dari 5 menit. (W,S)
3. Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)
Asuhan Perawat:
BHD, ENIL
 Standar PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian PAP 3.3

1. Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi butir
a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (lihat AP5.11 EP
2). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai dengan f)
pada maksud dan tujuan. (D,W)
3. Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan
pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring
dan evaluasi. (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)

Asuhan Perawat:
Pemberian
Tranfusi
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai dengan
peraturan perundang-perundangan meliputi antara lain :

a) pemberian persetujuan (informed consent);

b) pengadaan darah;
c) identifikasi pasien;
d) pemberian darah;
e) monitoring pasien;
f) identifikasi dan respons terhadap reaksi transfusi.
 Standar PAP 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat
bantu hidup dasar atau pasien koma.

Elemen Penilaian PAP 3.4

1. Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien
koma. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup
sesuai dengan regulasi. (D,W).
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai dengan
regulasi. (D,W).

Asuhan Perawat:
Manajemen
Kegawatdarurata
n
 Standar PAP 3.5
Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-
suppressed.

Elemen Penilaian PAP 3.5

1. Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular dan immuno-
suppressed. (R).
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular sesuai
dengan regulasi. (D,W).
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed
sesuai dengan regulasi. (D,W).

Asuhan Perawat:
Manajemen Klien dgn
Risiko Penyebaran
Infeksi
 Standar PAP 3.7
Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang
(restraint).

Elemen Penilaian PAP 3.7

1. Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint).
(R).
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang
(restraint) sesuai dengan regulasi. (D,W)
3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. (D,W)

Asuhan Perawat:
Manajemen
Restraint
 Standar PAP 3.8
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut,
mereka yang cacat, anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko
tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
Elemen Penilaian PAP 3.8
1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut
usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta
populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia
yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan
ketergantungan sesuai dengan regulasi. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien dengan
risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Asuhan Perawat:
Kemampuan Kohort,
Asuhan pada
Gerotology
 Standar PAP 5
Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi

• Elemen Penilaian PAP 5

• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi.
(R)
• Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko
nutrisi. (D,W)
• Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan
monitor terapi gizi. (D,W)
• Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis
pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)

Asuhan Perawat:
Manajemen
Nutrisi
 Standar PAP 6
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
Elemen Penilaian PAP 6
1. Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk
mengatasi nyeri. (R)
2. Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai
dengan kebutuhan. (D,W)
3. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk
mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya,
nilai-nilai pasien dan keluarga. (D,W)
4. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan
timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur
pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
(D,W,S)
5. Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri
untuk staf. (D,W) Asuhan Perawat:
Manajemen Nyeri
 Standar PAP 7
Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap
terminal dan keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.

Elemen Penilaian PAP 7

1. Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap terminal
meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan
kondisi harapan hidup yang kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
3. Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen
ulang. (D,W)
4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang diberikan. (D,W)
5. Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat
juga HPK 2.2). (D,W)

Asuhan Perawat:
Asesmen PasienTerminal,
Kebutuhan Spiritual
 Asesmen dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti :

a) gejala mual dan kesulitan pernapasan;

b) faktor yang memperparah gejala fisik;
c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien;
d) orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam
kelompok agama tertentu;
e) keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa,
penderitaan, dan rasa bersalah;
f) status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan,
kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi,
serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit;
g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan
keluarganya;
h) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan;
i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan
potensi reaksi patologis atas kesedihan.
 Standar PAP 7.1
Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal
dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga serta
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang
didokumentasikan dalam rekam medis.

Elemen Penilaian PAP 7.1

1. Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam tahap
terminal meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap
terminal. (D,W)
3. Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan gejala,
kondisi, dan kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP
1.7 EP 1). (D, W)
Asuhan Perawat:
Terminal
 Standar PAP 7.1
Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal
dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga serta
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang
didokumentasikan dalam rekam medis.

Elemen Penilaian PAP 7.1

4. Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan upaya
mengatasi rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
5. Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan kebutuhan
biopsiko-sosial, emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
6. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk
keputusan do not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)

Asuhan Perawat:
Terminal, DNR
MANAJEMEN DAN EDUKASI (MKE)

KARS
Manajemen Komunikasi & Edukasi

Penyampaian
informasi yg
akurat

KARS
Manajemen Komunikasi & Edukasi

Informasi
Asuhan,
Ringksan Pulang
KARS
Manajemen Komunikasi & Edukasi

Asesmen Kebutuhan
Edukasi & Perencanaan

KARS
Manajemen Komunikasi & Edukasi

Asesmen Kebutuhan
Perencanaan Edukasi

KARS
Manajemen Komunikasi & Edukasi

Perencanaan Pulang
General Informasi

KARS
Manajemen Komunikasi & Edukasi

Edukasi Nyeri,
Kebersihan Tangan

KARS
Manajemen Komunikasi & Edukasi

Edukasi : Pelibatan,
Bukti pemahaman,
Materi
KARS
Manajemen Komunikasi & Edukasi

Edukasi : Edukasi
Pemulangan Komplek

KARS
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

KARS
 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil asesmen
dan dicatat dalam rekam medis pasien.

Elemen Penilaian PAB 7

1. Ada regulasi asuhan setiap pasien bedah direncanakan
berdasar atas informasi dari hasil asesmen. (R)
2. Diagnosis praoperasi dan rencana operasi dicatat di rekam
medik pasien oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai. (D,W)
3. Hasil asesmen yang digunakan untuk menentukan rencana
operasi dicatat oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) di rekam medis pasien sebelum operasi dimulai. (lihat
ASKEP
juga AP 1.2.1; AP 1.3.1). (D,W) PRA
OPERASI
 Standar PAB 7.3
Ditetapkan rencana asuhan pascaoperasi dan dicatat dalam rekam
medis.
Elemen Penilaian PAB 7.3
1. Ada regulasi rencana asuhan pascaoperasi dibuat oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat,
dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk
memenuhi kebutuhan segera pasien pascaoperasi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pascaoperasi
dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) atau
diverifikasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) bila ditulis oleh dokter bedah yg didelegasikan.
(D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pascaoperasi
termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA
lainnya berdasar atas kebutuhan pasien. (D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pascaoperasi
diubah berdasar atas asesmen ulang pasien. (D,O,W)
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS

KARS
 MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS

STANDAR ELEMEN STANDAR ELEMEN

MIRM 9 4 Setiap pasien memiliki rekam Rekam medis pasien terisi
medis yang formatnya selalu dengan lengkap dan dengan
diperbaharui tulisan yang dapat dibaca
MIRM 13.1 1-6 RM: mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen
pemeriksaan dan hasil
pengobatan, serta meningkatkan
kesinambungan asuhan di antara
profesional pemberi asuhan (PPA)
termasuk manajer pelayanan
pasien
MIRM 13.3 1-3 Setiap profesional pemberi 1. Identifikasi
asuhan (PPA) yang mengisi 2. Tgl dan jam
rekam medis menulis identitas
KARS
 PROBLEM ASUHAN DAN DOKUMENTASI
• ISI DOKUMENTASI
- KURANG MENCERMINKAN PERKEMBANGAN

KARS
PROBLEM ASESMEN DAN DOKUMENTASI
• ISI DOKUMENTASI
- KURANG MENCERMINAKAN ASKEP: BIO-PSIKO-
SOSIAL-SPIRITUAL-BUDAYA
STATUS FUNGSIONAL,RISK JATUH, NYERI
- INFORMASI, ANALISIS, RENCANA (IAR)???

PERLU
IMPROVE-
MENT

KARS
CONTOH FORMAT ASESMEN AWAL
LOGO ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
RS………………………..
Nama Pasien:
Temapat Tanggal Lahir:
Tanggal Masuk:…. Jam….. Jenis Kelamin
Keluhan: No RM
Riwayat Kesehatan/Perawatan: Bartel Index
ADL Pengukuran Nilai
Makan 0=tidak mampu
Penanggung jawab perawatan: 1=dibantu
2=madiri
Tanda-tanda Vital: Mandi 0= dibantu
TD; mm/hg S: …. C…. P:….x/mnt Nadi:……..x/mnt 1=mandiri
Berhias 0= dibantu
Gol Darah: □O □B □A □ AB 1= mandiri
Berpakaian 0= dibantu total
Riwayat Alergi: 1=dibantu sebagian
o Obat………….. 2=mandiri
BAK 0=-inkontinen/pakai
o Makanan……………. Kateter
o Debu…………….. 1= kadang inkontinen
(1 x24 jam)
o Lain…………………. 0= kontinen
Nyeri: BAB 0= inkontinen
1= kadang
inkontinen/konstipasi
2= tidak ada masalah
Toileting 0=tergantung total
1= dibantu sebagian
2=mandiri
Tranfer 0=tidak mampu
Provokasi (P):………………………………………………………………….. 1=dibantu lebih dari 1
org u duduk
Quality (Q) :…………………………………………………………………….. 2= dibantu satu org
Radius (R)………………………………………………………………………… 3= mandiri
Severity (S):……………………………………………………………………… Mobilisasi 0= tidak mampu
1= kursi roda
Time 2= dibantu 1 org
(T):………………………………………………………………………………… 3=mandiri walau pakai alat
bantu
Screening Nutrisi: Naik tangga 0= tidak mampu
1=dibantu & alat bantu
1. Apakah Asupan makan berkurang : □ Ya (1) □ Tidak (0) 2+ mandiri
2. Dengan Diagnosis Medis/Kasus khusus: □ Ya (1) □ Tidak (0) TOTAL
3. Penurunan BB dalam 6 bln terakhir : □ Ya (1) □ Tidak (0) 20 : Mandiri; 12-19: Self Care;
Total 1+2+3= …. (jika lebih 2 dilanjutkan asesmen lanjut Gizi) 9-11: Partial Care 0-8: Total Care
Skala Branden: Risiko Jatuh
Pengukuran Rincian Nilai Pengukur Rincian Nila
Persepsi Sensorik 1. terbatas total
2. Sangat terbatas
an i
3. Sedikt terbatas Riwayat (25) Ya (kurang 3 bln)
4. Tidak ada gangguan Jatuh ( 0 ) Tidak
Kelembapan 1. Kelembapan kulit kostan Diagnosis (15) Lebih dari 1 Dx
2. Sangat lembab
3. Kadang Lembab Sekunder ( 0) Hanya satu Dx
4. Tidak lembab Alat (30) Berpegangan
Aktifitas 1. Tirah Baring Bantu sekitar
2. Duduk
3. Kadang-kadang berjalan Jalan (15) Alat bantu
4. Sering berjalan kruk/kursi roda
Mobilisasi 1. Imobilisasi total (0) Bed Rest
2. Sangat terbatas Terapi IV (20)Terpasang IV
3. Agak terbatas
4. Tidak terbatas Line
Nutrisi 1. Buruk (0) Tidak Terpasang
2. Kurang Cara (20) Tertatih
3. Cukup
4. Baik Berjalan (10) Lemah
Gesekan/robekan 1. Bermasalah (0) Normal
2. Risiko Masalah Status (20) Tidak memahami
3. Tidak masalah Mental keterbatasan
Risk Injuri Tekan < 16 TOTAL (0) memahami
Keterbatasn
Pengkajian Psikososial □ Cemas □Sedih □Ketidakberdayaan □Lain-
TOTAL
lain……………
Sosial: □ tidak ada masalah □ ada masalah…………………….. Tidak Berisiko 0-24 Risiko RENDAH 25-50
Budaya dan Nilai terkait PerawatanKebutuhan………………………. Risiko TINGGI = 51
Spiritual:…………………………………………………………………………
Agama:………………………………………………………………………………
KARS
 2. Risiko Masalah Status (20) Tidak memahami
3. Tidak masalah
Mental keterbatasan
Risk Injuri Tekan < 16 TOTAL (0) memahami

CONTOH FORMAT ASESMEN AWAL

Pengkajian Psikososial □ Cemas □Sedih □Ketidakberdayaan □Lain-
lain……………
Sosial: □ tidak ada masalah □ ada masalah……………………..
TOTAL
Keterbatasn

Tidak Berisiko 0-24 Risiko RENDAH 25-50

Risiko TINGGI = 51
Budaya dan Nilai terkait PerawatanKebutuhan……………………….

Lanjutan
Spiritual:…………………………………………………………………………
Agama:………………………………………………………………………………
Kebutuhan ADL
Kebutuhan Edukasi: Tidur: Lama………. Pola………….
Pendidikan: □ SD □ SMA □S1 □S2 □S3 Keluhan
Kemampuan Kognitif: □ Tidak ada masalah □ Ada Masalah…… Tumbuh Kembang:
Motivasi menerima edukasi: □ Tidak Ada Masalah □ Ada Masalah….. ……………………………………………..
Keterbatasan Fisik: □ Tidak ada Masalah □ Ada masalah…………. Rekreasi
Kebutuhan Penerjemah: □ Tidak □Ya……………. ……………………………………………..
Keamanan
Perencanaan Pulang: □ TAK □ Kelompok Risiko Tinggi
□ Informasi kondisi Rumah…. Bentuk Pengamanan………………….
□ Keluarga yang merawat/Support System…. Restrain……………………………….
□ Tranportasi Kebutuhan Bermain dan
□ Pertolongan dalam kondisi sakit……… belajar……………………………
□ Asuransi Tumbuh Kembang…………………..
Rekreasi………………………………
Pengkajian Fisik Pernafasan:
Sistem Persyarafan Frekwensi:
Kesadaran □ Compos Mentis □ somnolen □ Soporkoma □ Koma Suara Nafas □ Vesikuler □ Bronkovesikuler
GCS: E………… M…………… V:………………. □ wheezing □ Ronkhi
Pupil □ Isokor □Anisokor Ukuran………….. Reflek Cahaya □ + □ – …………….
Komunikasi □ Tak Ada Masalah □ Masalah Irama □ regular □ ireguler
Ekstremitas □ Tak Ada Masalah □ Kelemahan…………. Pola Nafas □ Tak Ada Masalah □Tachipnoue
Kekuatan otot: □ Bradipnue □ Apnoue
Nyeri dada………………………
Lain-lain…………
Kardiovaskuler
Auskultasi: □ TAK □ Masalah…………
Irama □ TAK □Takikardi □ Bradikardi
Reflek …………………………. Laing-lain……………. Lain-lain………………….

Termoregulasi Endokrin
□ Hipertermi □Hipotermia □ menggigil □ Gula Darah PP……….□Sewaktu……….
Lain-lain………….. □ Gura Darah Puasa………
KARS
CONTOH FORMAT ASESMEN AWAL
Lanjutan
LOGO DIAGNOSIS DAN RENCANA ASUHAN Nama Pasien:
TERINTEGRASI Temapat Tanggal Lahir:
Tanggal Masuk:…. Jam….. RS……………………….. Jenis Kelamin
No RM

Nama PPA Masalah/Diagnosis Tujuan Rencana Tgl Target

Penetapan Terselesaikan
Dr.X

Ns. Y 1.

2.

3.

4.

5.

KARS
ASUHAN KEPERAWATAN DI ERA 4.0
SIRSAK

KARS
PROBLEM SOLUSI

KARS
EVIDENCE BASED ELECTRONIC DOCUMENTATION

KARS
GAMBARAN BENCHMARKING TMUH

KARS
GAMBARAN BENCHMARKING

KARS
GAMBARAN BENCHMARK

KARS
GAMBARAN BENCHMARK

KARS
GAMBARAN EWS

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

KARS
DATA BASE DALAM SIRSAK
LINK ANTARA ASESMEN AWAL DENGAN
• DIAGNOSIS KEPERAWATAN:
– 149 SDKI dan Tambahan (Total 256 Diagnosis
Keperawatan)
• INTERVENSI KEPERAWATAN:
– 444 intervensi mandiri keperawatan
– 115 intervensi kolaborasi

KARS
KARS
Rencana Keperawatan (dibuat oleh Ketua Tim/PPJA)

Diagnosis Out Come Intervensi

Nyeri Akut bd …… ditandai Dalam….x ….jam/pertemuan Mandiri:

Keluhan Nyeri, Relaksasi

Distraksi
TTV:
Tanda-tanda vital
Aroma Terapi
VAS: 4, Tingkat Nyeri
Purse Lip
PQRST
P: Terapi music
Kemampuan dan toleransi nyeri
Hipnoterapi
Q:

R:
Kolaborasi: analgesic

S;

T:

Risiko Ketidakmampuan Mobilisasi, bd… Dalam….x ….jam/pertemuan Asesmen fungsi pergerakan

Asesmen risiko jatuh

Ditandai Perubahan Posisi

Tanda-tanda vital

S; merasa lemas, takut bergerak Kekuatan otot ROM pasif, aktif

ROM pasif dan aktif

Tranfer kursi roda
Motivasi latihan

Kekuatan otot, tungkai jatuh, ADL dibantu

 Nursing Note 1:
Tindakan sesuai perencanaan, didokumentasikan tiap
shift, di ttd o Perawat Pelaksana diverifikasi Perawat
Penanggung Jawab Asuhan (contoh)
CATATAN KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Tindakan Waktu Waktu Waktu

Tanggal Tanggal Tanggal
P S M evaluasi P S M evaluasi P S M evaluasi
1 Nyeri Akut Asesmen Nyeri
Relaksasi
Distraksi
Aromaterapi
Terapi Musik
Hipnoterapi
Analgesi
Lain-lain
2 Nyeri Krosis Asesmen Nyeri
Relaksasi
Distraksi
Aromaterapi
Terapi Musik
Hipnoterapi
Analgesi
Narkose
Asesmen kekuatan
otot/kemampuan
3 Ketidakmampuan Mobilisasi mobilisasi
Asesmen risiko jatuh
Potitioning
ROM pasif
ROM aktiv
Tranfer
Latihan Jalan
Nursing Note 2: Monitoring didokumentasikan tiap shift atau lebih
sesuai kebutuhan
Dokumentasi dalam Edukasi
Terintegrasi
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

Analisis

KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK

Analisis

KARS
Integrasi Asuhan dengan Log Book
Kompetensi

KARS
 PELUANG ELECTRONIC
DOCUMENTATION: SIRSAK

118
 PELUANG ELECTRONIC
DOCUMENTATION: SIRSAK

119
 ASUHAN KEPERAWATAN
PPI 9

INFORMASI I
TKRS 3,
AP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 8.2
1.4.1, 1.5, 4. SKP 6.
ANALISIS INFORMASI A
AP 3. MKE 7,
ARK 1, 1.1, 1.2, 2.3, 3.3, 4, 4.1, KKS 4,
4.2, 4.3, 5, 5.2. AP 1.1, 1.2, 1.3. KKS 13,
SKP 6. KKS 14
KKS 15
R
RENCANA
AP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, Implementasi Rencana, Pemberian Pelayanan,
1.4.1, 1.5, 4. SKP 6. Intervensi,Monitoring
AP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.4.1, 1.5, 4, SKP 6.
AP 2 , AP 2.1
HPK 1, 1.1, 1.1.1, 1.1.2, 1.2,
1.2.1, 2.1, 2.2, 2.4, 2.5, 2.6, PAP 1, PAP 2, PAP 2.1, PAP 2.2, PAP 2.3, PAP
4, 5, 5.1, 5.2, 2.4, PAP 3, PAP 3.1, PAP 3.2, PAP 3.3, PAP 3.4, MIRM 9. 13.15
120
PAP 3.5, PAP 3.7, PAP 3.8, PAP 5, PAP 6, PAP
MKE 5, 8, 8.1,8.2, 7, PAP 7.1, PAB 7, PAB 7.3
8.3, 9, 10, 11, 12
 TERIMAKASIH
085782088101
rrtutik@yahoo.com/tutik@ui.ac.id

KARS