DALAM SNARS 1
KARS
POKOK BAHASAN
POKOK BAHASAN
❑
PROSES ASUHAN PASIEN SESUAI
AKREDITASI
❑
ASUHAN KEPERAWATAN
❑
FENOMENA ASUHAN KEPERAWATAN
❑
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN DALAM
SIRSAK
KARS
1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
→
IAR
Profesional ASUHAN
Pemberi PASIEN
Asuhan
2 PEMBERIAN-
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
MONITORING
Lumenta, 2018
Terin
K tegr
o asi
n
s
e
p
In
ti
Asuh
an
Pasie
n
Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care
1 Asesmen Pasien
Pencatatan:
(Skrining, “Periksa Pasien”)
PPA : 1. Informasi dikumpulkan : I Asesmen
Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan Awal
Dokter
diagnostik / lain, dsb
Perawat A
2. Analisis informasi :
Apoteker Asesmen
Menetapkan Diagnosis, Masalah, Risiko Ulang
Nutrisionis
Dietisien Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan SOAP
Teknisi Pasien R
Medis 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : Tenaga Gizi
(Penata- Merumuskan rencana dan sasaran terukur :
(Assessment,ADIME
Anestesi) Untuk memenuhi Kebutuhan Pasien Diagnosis, Intervention
Terapis Fisik (+Goals), Monitoring,
2 Evaluation)
Pemberian Pelayanan
Implementasi Rencana
Intervensi, Monitoring Asesmen Ulang
ASUHAN KEPERAWATAN:
UU KEPERAWATAN No 38 TAHUN 2014
KARS
ASUHAN KEPERAWATAN
PERAWAT
KARS
KARS
Tata Kelola di Keperawatan
Direktur Keperawatan/Manajer/Kepala Bidang
Keperawatan:
1. Mempunyai uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang
2. Sesuai Persyaratan& Tugas Pokok: Mengelola Pelayanan
dan Asuhan Keperawatan: Perawat
3. Menyusun Regulasi (Regulasi Asuhan: Asesmen Pasien
(IAR), Implementasi dan Monitoring dan Dokumentasi
Keperawatan
4. Harus melakukan Pengawasan implementasi regulasi
5. Mempunyai Jiwa Leadership dan Menguasai
Manajemen Risiko
KARS
Tata Kelola di Keperawatan
Level Ruangan
1. Kualifikasi, mempunyai uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang: Kepala Ruangan,
Perawat Penanggung Jawab Asuhan dan
Perawat Pelaksana
2. Sesuai Persyaratan& Tugas Pokok: Kepala Ruang
Mengelola Pelayanan dan Asuhan Keperawatan
3. Harus melakukan Pengawasan implementasi
regulasi
4. Punya Leadership dan Manajemen Risiko
KARS
TATA KELOLA DI RUANG RAWAT
Perawat
PP PP PP PP PP PP PP PP
Pelaksana
pagi
sore malam libur
PPJP
TANGGUNG JAWAB KEPALA
RUANGAN
Sebagai Manajer Ruangan yang
mengkoordinasikan Perencanaan,
Pengorganisasian, Pengontrolan, Pengarahan dan
Pengendalian dari 6 Komponen Manajemen yaitu
Man, Money, Method, Material, Machine dan
Information
KARS
Permenpan 25 Tahun 2014
25
Otonomi dan Tanggung Gugat
Perawat Trampil-D3 Perawat Ahli-Ners
26
Standar AP.1
Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal
pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari
aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP.1
1. Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan jenis asesmen awal
pada disiplin medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan
n) di maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal
disiplin medis. (D,W )
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal
disiplin keperawatan. (D,W)
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal
(lihat HPK 2 EP1). ( D,W )
ASUHAN DARI ADMISSION TO DISCHARGE
KARS
STANDAR ASESMEN PASIEN (AP) PELAYANAN DAN ASUHAN
PASIEN (PAP) AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS
PELAYANAN (ARK) MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
KARS
ASUHAN dan DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
• Standar AP
• Standar PAP
• Standar ARK
• Standar HPK
• Standar SKP
• Standar MKE
• Standar PAB
• Standar MIRM
Lumenta, 2018
KARS
STANDAR STANDAR
• STANDAR AP 1.2 • STANDAR MIRM 9
• STANDAR AP 1.3 • STANDAR MIRM 13.2
• STANDAR AP 1.4 • STANDAR MIRM 15
• STANDAR AP 1.5
• STANDAR AP 1.6 • STANDAR PAP 1
• STANDAR AP 2 • STANDAR PAP 2
• STANDAR AP 2.1 • STANDAR PAP 2.1
• STANDAR AP 3 • STANDAR PAP 2.2
• STANDAR AP 4 • STANDAR PAP 2.3
• STANDAR PAP 3.1
• STANDAR ARK 3
• STANDAR ARK 4 • MKE 5 EP. 3 DAN EP 6, SKP 2.2
KARS• MKE 8
ASESMEN PASIEN
KEPERAWATAN
KARS
Standar AP.1
Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal
pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari
aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP.1
1. Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan jenis asesmen awal
pada disiplin medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan
n) di maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal
disiplin medis. (D,W )
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal
disiplin keperawatan. (D,W)
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal
(lihat HPK 2 EP1). ( D,W )
Isi minimal asesmen awal antara lain :
a) status fisik,
b) psiko-sosio-spiritual,
c) ekonomi
d) riwayat kesehatan pasien.
e) riwayat alergi,
f) asesmen nyeri,
g) risiko jatuh,
h) asesmen fungsional,
i) risiko nutrisional,
j) kebutuhan edukasi ,
k) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
Standar AP.1.1
Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi
pemeriksaan
fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual
pasien.
Elemen Penilaian AP.1.1
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi
riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi
faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien
(lihat juga ARK 3). (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap harus
selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dengan
kondisi pasien. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap
menghasilkan rencana asuhan (D,W)
• Lumenta, 2018
KARS
Beberapa Prinsip Proses Asesmen
1. Dasar : Asuhan Pasien 4.0 – PCC – APT (Asuhan Pasien Terintegrasi) dan
IAR
2. Asesmen :
a. Asesmen Awal : AP 1, 1.1, 1.2, 1.3.
b. Asesmen Lanjutan : SKP 6, pada risiko jatuh.
c. Asesmen Ulang : AP 2, 2.1.
3. Asesmen Tambahan sesuai populasi pasien : AP.1.6
4. Asesmen awal oleh 2 profesi medis & keperawatan : IGD, Rajal, Ranap
5. Asesmen Awal menggali (isi) minimal : AP 1 sd 1.3 & PKPO 4 :
Lumenta, 2018
Lanjutan Beberapa Prinsip Proses Asesmen…..
5. Jumlah dan Jenis (spesialis) Asesmen Awal ditetapkan RS. Medis :
misalnya PD, Bedah, Anak, Obgin dsb. Keperawatan : misalnya
Dewasa, Anak, Maternitas dsb.
6. Di Rajal : pilihan Pola Sentral Asesmen Keperawatan : misalnya
Dewasa, Anak, Maternitas (sebelum Asesmen Awal Medis).
7. Keterlibatan Keluarga.
8. Asesmen Ulang : oleh semua PPA yg terkait, dicatat di CPPT (5
kolom) : Medis, Perawat/Bidan, Farmasi, Gizi. Lain sesuai RS nya
9. Ada Form Asesmen Tambahan – AP 1.6. Misalnya : Catatan Tindakan
Keperawatan, Asesmen Lanjutan Gizi, Rekonsiliasi Obat, Daftar
Instruksi Medis Farmakologis, dll.
Lumenta, 2018
Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care
1 Asesmen Pasien
Pencatatan:
(Skrining, “Periksa Pasien”)
PPA : 1. Informasi dikumpulkan : I Asesmen
Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan Awal
Dokter
diagnostik / lain, dsb
Perawat A
2. Analisis informasi :
Bidan Asesmen
Menetapkan Diagnosis, Masalah, Risiko Ulang
Apoteker
Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan SOAP
Nutrisionis
Pasien R
Dietisien
Teknisi 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : Tenaga Gizi
Merumuskan rencana dan sasaran terukur :
Medis
(Assessment,ADIME
(Penata- Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien Diagnosis, Intervention
Anestesi) 2
(+Goals), Monitoring,
Evaluation)
Terapis Fisik Pemberian Pelayanan
Implementasi Rencana
Intervensi, Monitoring Asesmen Ulang
Lumenta, 2018
Rencana Asuhan Keperawatan
Termasu
k
Asuhan
Keperaw
atan
Lumenta, 2018 KARS
Standar PAP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang
seragam kepada pasien.
KARS
Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut:
Asuhan Perawat:
Kemampuan
Monitoring, EWS,
Berpikir Kritis
Standar PAP 3.2
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit.
Asuhan Perawat:
Pemberian
Tranfusi
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai
dengan peraturan perundang-perundangan meliputi antara lain :
Asuhan Perawat:
Manajemen
Kegawatdarurata
n
Standar PAP 3.5
Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-
suppressed.
Asuhan Perawat:
Manajemen Klien dgn
Risiko Penyebaran
Infeksi
Standar PAP 3.7
Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat
penghalang (restraint).
Asuhan Perawat:
Manajemen
Restraint
Standar PAP 3.8
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien
usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri.
Elemen Penilaian PAP 3.8
1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah,
lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan,
serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia
yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai dengan regulasi.
(D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak
dengan ketergantungan sesuai dengan regulasi. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien
dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi.
Asuhan Perawat:
Kemampuan Kohort,
Asuhan pada
Gerotology
Standar PAP 5
Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi
Asuhan Perawat:
Manajemen
Nutrisi
Standar PAP 6
Asuhan Perawat:
Manajemen Nyeri
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi
nyeri. Elemen Penilaian PAP 6
1. Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk
mengatasi nyeri. (R)
2. Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai
dengan kebutuhan. (D,W)
3. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk
mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya,
nilai-nilai pasien dan keluarga. (D,W)
4. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan
timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur
pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
(D,W,S)
5. Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan
untuk staf. (D,W)
Standar PAP 7
Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap
terminal dan keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.
Asuhan Perawat:
Asesmen PasienTerminal,
Kebutuhan Spiritual
Asesmen dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti :
Asuhan Perawat:
Terminal, DNR
MANAJEMEN DAN EDUKASI (MKE)
KARS
Manajemen Komunikasi & Edukasi
Penyampaian
informasi yg
akurat
KARS
Manajemen Komunikasi & Edukasi
Informasi
Asuhan,
Ringksan Pulang
KARS
Manajemen Komunikasi & Edukasi
Asesmen Kebutuhan
Edukasi & Perencanaan
KARS
Manajemen Komunikasi & Edukasi
Asesmen Kebutuhan
Perencanaan Edukasi
KARS
Manajemen Komunikasi & Edukasi
Perencanaan Pulang
General Informasi
KARS
Manajemen Komunikasi & Edukasi
Edukasi Nyeri,
Kebersihan Tangan
KARS
Manajemen Komunikasi & Edukasi
Edukasi : Pelibatan,
Bukti pemahaman,
Materi
KARS
Manajemen Komunikasi & Edukasi
Edukasi : Edukasi
Pemulangan Komplek
KARS
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
KARS
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil asesmen
dan dicatat dalam rekam medis pasien.
KARS
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS
KARS
PROBLEM ASESMEN DAN DOKUMENTASI
• ISI DOKUMENTASI
- KURANG MENCERMINAKAN ASKEP: BIO-PSIKO-
SOSIAL-SPIRITUAL-BUDAYA
STATUS FUNGSIONAL,RISK JATUH, NYERI
- INFORMASI, ANALISIS, RENCANA (IAR)???
PERLU
IMPROVE-
MENT
KARS
CONTOH FORMAT ASESMEN AWAL
LOGO ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Nama Pasien:
RS……………………….. Temapat Tanggal Lahir:
Tanggal Masuk:…. Jam….. Jenis Kelamin
Keluhan: No RM
Riwayat Kesehatan/Perawatan: Bartel Index
ADL Pengukuran Nilai
Makan 0=tidak mampu
Penanggung jawab perawatan: 1=dibantu
2=madiri
Tanda-tanda Vital: Mandi 0= dibantu
TD; mm/hg S: ….C…. P:….x/mnt Nadi:……..x/mnt 1=mandiri
Berhias 0= dibantu
Gol Darah: □O □B□A □ AB 1= mandiri
Riwayat Alergi: Berpakaian 0= dibantu total
1=dibantu sebagian
o Obat………….. 2=mandiri
BAK 0=-inkontinen/pakai
o Makanan……………. Kateter
o Debu…………….. 1= kadang inkontinen
(1 x24 jam)
o Lain…………………. 0= kontinen
Nyeri: BAB 0= inkontinen
1= kadang
inkontinen/konstipasi
2= tidak ada masalah
Toileting 0=tergantung total
1= dibantu sebagian
2=mandiri
Tranfer 0=tidak mampu
Provokasi (P):………………………………………………………………….. 1=dibantu lebih dari 1
org u duduk
Quality (Q):…………………………………………………………………….. 2= dibantu satu org
Radius(R)………………………………………………………………………… 3= mandiri
Severity (S):……………………………………………………………………… Mobilisasi 0= tidak mampu
1= kursi roda
Time 2= dibantu 1 org
3=mandiri walau pakai alat
(T):………………………………………………………………………………… bantu
Spiritual:…………………………………………………………………………
Agama:………………………………………………………………………………
Kebutuhan ADL
Kebutuhan Edukasi: Tidur: Lama………. Pola………….
Pendidikan: □ SD □ SMA □S1 □S2 □S3 Keluhan
Kemampuan Kognitif: □ Tidak ada masalah □ Ada Masalah…… Tumbuh Kembang:
Motivasi menerima edukasi: □ Tidak Ada Masalah □ Ada Masalah….. ……………………………………………..
Keterbatasan Fisik: □ Tidak ada Masalah □ Ada masalah…………. Rekreasi
Kebutuhan Penerjemah: □ Tidak □Ya……………. ……………………………………………..
Keamanan
Perencanaan Pulang: □ TAK □ Kelompok Risiko Tinggi
□ Informasi kondisi Rumah…. Bentuk Pengamanan………………….
□ Keluarga yang merawat/Support System…. Restrain……………………………….
□ Tranportasi Kebutuhan Bermain dan
□ Pertolongan dalam kondisi sakit……… belajar……………………………
□ Asuransi Tumbuh Kembang…………………..
Rekreasi………………………………
Pengkajian Fisik Pernafasan:
Sistem Persyarafan Frekwensi:
Kesadaran □ Compos Mentis □ somnolen □ Soporkoma □ Koma Suara Nafas □ Vesikuler □ Bronkovesikuler
GCS: E………… M…………… V:………………. □ wheezing □ Ronkhi
Pupil □ Isokor □Anisokor Ukuran………….. Reflek Cahaya □ + □ – …………….
Komunikasi □ Tak Ada Masalah □ Masalah Irama □ regular □ ireguler
Ekstremitas □ Tak Ada Masalah □ Kelemahan…………. Pola Nafas □ Tak Ada Masalah □Tachipnoue
Kekuatan otot: □ Bradipnue □ Apnoue
Nyeri dada………………………
Lain-lain…………
Kardiovaskuler
Auskultasi: □ TAK □ Masalah…………
Irama□ TAK □Takikardi □ Bradikardi
Reflek …………………………. Laing-lain……………. Lain-lain………………….
Termoregulasi Endokrin
□ Hipertermi □Hipotermia □ menggigil □ Gula Darah PP……….□Sewaktu……….
Lain-lain………….. □ Gura Darah Puasa………
KARS
CONTOH FORMAT ASESMEN AWAL
Lanjutan
LOGO DIAGNOSIS DAN RENCANA ASUHAN Nama Pasien:
TERINTEGRASI Temapat Tanggal Lahir:
Tanggal Masuk:…. Jam….. RS……………………….. Jenis Kelamin
No RM
Ns. Y 1.
2.
3.
4.
5.
KARS
ASUHAN KEPERAWATAN DI ERA 4.0
SIRSAK
KARS
PROBLEM SOLUSI
KARS
EVIDENCE BASED ELECTRONIC DOCUMENTATION
KARS
GAMBARAN BENCHMARKING TMUH
KARS
GAMBARAN BENCHMARKING
KARS
GAMBARAN BENCHMARK
KARS
GAMBARAN BENCHMARK
KARS
GAMBARAN EWS
KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK
KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK
KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK
KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK
KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK
KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK
KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK
KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK
KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK
KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK
KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK
KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK
KARS
DATA BASE DALAM SIRSAK
LINK ANTARA ASESMEN AWAL DENGAN
• DIAGNOSIS KEPERAWATAN:
– 149 SDKI dan Tambahan (Total 256
Diagnosis Keperawatan)
• INTERVENSI KEPERAWATAN:
– 444 intervensi mandiri keperawatan
– 115 intervensi kolaborasi
KARS
KARS
Rencana Keperawatan (dibuat oleh Ketua Tim/PPJA)
Distraksi
TTV:
Tanda-tanda vital
Aroma Terapi
Tingkat Nyeri
VAS: 4,
Purse Lip
PQRST
P: Terapi music
Kemampuan dan toleransi nyeri
Hipnoterapi
Q:
R:
Kolaborasi: analgesic
S;
T:
Kekuatan otot
S; merasa lemas, takut bergerak ROM pasif, aktif
Analisis
KARS
PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN SIRSAK
Analisis
KARS
Integrasi Asuhan dengan Log Book
Kompetensi
KARS
PELUANG ELECTRONIC
DOCUMENTATION: SIRSAK
118
PELUANG ELECTRONIC
DOCUMENTATION: SIRSAK
119
ASUHAN KEPERAWATAN
PPI 9
INFORMASI I
KARS