BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Assesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang
mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilitas leher dan tulang
belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan dan sirkulasi
Assesmen awal dari seorang pasien rawat jalan atau rawat inap sangat penting untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan. Assesmen awal
diharapkan dapat memberikan informasi tentang:
1. pemahaman pelayanan apa yang dicari oleh pasien
2. pilihan jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
3. diagnosis awal
4. mengetahui respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Untuk mendapat informasi ini, assesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis pasien
melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Assesmen psikologis menetapkan
status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial
menyakiti diri sendiri atau orang lain). Tetapi konteks sosial, budaya, keluarga dan ekonomi
pasien merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
penyakit dan pengobatan. Keluarga dapat sangat menolong dalam assesmen untuk perihal
tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses assesmen ini.
Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari assesmen sosial atau dinilai secara terpisah bila
pasien dan keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh atau sebagian biaya
selama dirawat atau waktu pemulangan pasien. Berbagai staf kompeten dapat terlibat dalam
proses assesmen pasien. Faktor terpenting adalah bahwa assesmen lengkap dan tersedia
bagi mereka yang merawat pasien. Falls atau pasien jatuh merupakan insiden di RS yang
sering terjadi dan dapatmengakibatkan cedera serius dan kematian. Pasien jatuh merupakan
adverse eventkedua terbanyak dalam institusi perawatan kesehatan setelah
kesalahanpengobatan/medication erors (AHRQ). Insiden pasien jatuh tidak hanya
berdampak kepada fisik pasien tetapi juga dampak keuangan yang ditanggung pasien dan
rumah sakit (RS).Permasalahan pasien jatuh telah menjadi perhatian penting bagi
pemerintahdalam pelayanan pasien di RS melalui peraturan menteri kesehatan
 No.1691/MENKES / PER / VII / 2011 tentang keselamatan pasien rumah sakit, bab 4pasal 8
bahwa : setiap RS wajib mengupayakan pemenuhan sasaran keselamatan pasien. Enam
sasaran keselamatan pasien dan salah satunya adalah pengurangan risiko pasien jatuh.
Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh, maka petugas RS perlu melakukan
pengkajian dan pengkajian/penilaian ulang terhadapkategori risiko pasien jatuh dan
bekerja sama dalam memberikan intervesi

B. Definisi
a. Pengkajian Fungsional
pasien merupakan kegiatan atau prosedur untuk menilai dan mengevaluasi kemampuan
memenuhi kebutuhan harian pasien yang menjalani perawataan dirumah sakit.
Pengkajian fungsional bertujuan untuk menentukan tingkat ketergantungan pasien dalam
memenuhi kebutuhan aktivitas harianya. Kebutuhan fungsional merupakan untuk
memenuhi kebutuhan pribadi. Hal ini dapat diukur dengan menilai ADL ( Activity Daily
Life ), termasuk didalamnya mobility, eating, toileting, dressing, dan grooming. Informasi
yang didapat pada pengkajian awal melalui penerapan criteria skrining/penyaringan
dapat member indikasi bahwa pasien membutuhkan assesmen lebih lanjut atau lebih
mendalam tentang status fungsional. Pengkajian lebih mendalam ini mungkin penting
untuk mengidentifikasi paienyangmembutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau
pelayanan lain terkait dengan kemampuan fungsi yang independen pada kondidi
potensial yang terbaik. Untuk itu dikembangkan suatu instrument skrining untuk status
fungsional pasien. Status fungsiona pasien. Status fungsional adalah pengkajian
terhadap kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas sehari – hari.
Panduan dalam melakukan assesmen untuk skrining status fungsional adalah sebagai
berikut :
1. Perawat menanyakan pertanyaan – pertanyaan kepada pasien (atau orang yang dapat
mewakili pasien ).
2. Perawat memberitahu bahwa akan menanyakan beberapa hal berkaiatan dengan
kegiatan yang biasa dilakukan sehari – hari. Perawat ingin mengetahui apakah pasien
mampu untuk melakukan kegiatan – kegiatan itu secara mandiri tanpa bantuan, dengan
bantuan atau bahkan sama sekali tidak bisa melakukan kegiatan – kegiatan tersebut
sama sekali sesuai dengan kondisi pasien saat ini.
3. Perawat akan memberikan pertanyaan – pertanyaan dan melakukan penilaian sesuai
dengan yang ditetapkan dibawah ini
 Pertanyaan
Dapatkan anda melakukan pekerjaan rumah tangga
Tanpa bantuan ( dapat membersihkan lantai, dan lain – lain )?
Dengan bantuan ( dapat melakukan pekerjaan ringan tetapi
membutuhkan bantuan untuk pekerjaan berat )?
Atau tidak mampu melakukan sama sekali ?
Dapatkah anda melakukan perjalan jauh
Tanpa bantuan ( dapat mengemudi sendiri, berpergian sendiri dengan bus
atau kendaraan lain )
Dengan bantuan ( membutuhkan bantuan seseorang atau ditemani saat
berpergian)
Atau tidak mampu melakukan sama sekali kecuali dalam keadaan
emergensi dengan pengaturan khusus seperti menggunkan ambulans.
Dapatkah anda pergi berbelanja kebutuhan rumah tangga atau pakaian

Tanpa bantuan ( dapat berbelanja seluruh keperluan sendiri )

Dengan bantuan ( membutuhkan seseorang untuk menemeni berbelanja)

Atau tidak mampu berbelanja sama sekali

Dapatkah anda minum obat sendiri

Tanpa bantuan ( dengan dosis yang tepat dan waktu yang tepat )

Dengan bantuan ( mampu minum obat sendiri jika ada seseorang yang
menyiapkan dan/ atau menginngatkan anda untuk minum obat ).
Atau tidak mampu minum obat sendiri sama sekali

Tidak perlu menanyakan 2 pertanyaan berikut ini jika pasien mendapat skor 2 pada
semua pertanyaan diatas ( dapat melakukan smua aktifitas diatas tanpa bantuan). Pada
pasien yang mendapatkan skor 2 untuk semua hal diatas maka diberikan penilaian
angka 9 untuk menunjukn bahwaanda tidak menanyakan 2 pertanyaan dibawah ini.
Dapatkah anda berjalan

Tanpa bantuan ( atau dengan tongkat dan sejenisnya )

Dengan bantuan dari seseorang atau dengan penggunaan walker, atau

 cruthes dan lainya
Dapatkah anda mandi 2

Tanpa bantuan ( membutuhkan bantuan seseorang untuk pergi kekamar 1

mandi)
Atau tidak mampu mandi sendiri sama sekali 0

Catatan :
 Jika tidak dapat dijawab, skor X
 Beri penilaian berdasarkan apa yang mereka mampu lakukan sekarang. Dlama
mengkaji kemampuan perhitungkan bukan hanya fungsi secara fisik saja tetapi juga
fungsi kognitif ( seperti masalah yang ditimbulkan karena dementia atau
ketidakmampuan intelektual ) dan perilaku ( seperti perilaku agresif yang tidak dapat
diprediksi ). Pada pasien yang hanya bisa menyelesaikan suatu pekerjaan secara
verbal sja tidak boleh dianggap mandiri( hanya diberikan skor 1). Dalam memberikan
penilaian terhadap hal yang irelevan ( sebagai contoh tidak ada took yang dekat atau
tidak sedang mengkonsumsi obat ), berikan penilaian sesuai kemam[uan mereka jika
hal – hal tersebut terjadi pada mereka.
 Nomor 6 ( berjalan ), pasien menggunakan kursi roda diberi skor 1 jika mereka bisa
menggunakannya secara mandiri atau skor 0 jika tidak mampu mandiri.

4. Perawat kemudian akan melengkapi pertanyaan – pertanyaan berikut ini berdasarkan

informasi – informasi yang ada, bisa berupa hasil dari pengkajian atau pengamatan
terhadap pasien , dari surat rujikan, catatan pasien, atau dari informasi yang diberikan
oleh teman, keluarga atau sumber rujukan. Perlu dierhatikan bahwa pertanyaan –
pertanyaan berikutini tidak dtanyakan kepada pasien.

Pertanyaan Penilaian
Skor
Apakah pasien mempunyai masalah dengan biaya
ingat atau kebingungan ?
Tidak – Skor 2
Ya – Skor 0
Apakah pasien mempunyai masalah dengan perilaku
seperti agresif, melamun, atau gelisah ?
 Tidak – Skor 2
Ya –Skor 0

5. Sesuai dengan hasil penilaian maka pasien akan dirujuk ke Rehabilitasi Medis untuk
mendapatkan assesmen lanjutan terhadap fungsi :
a. Domestik
b. Self care
c. Kognitif
d. Perilaku
6. Perawat melakukan pengkajian tingkat kemandirian pasien dengan menggunakan skala
barthel ( barthel index ) pada semua pasien Geriatri ( usia > 60 tahun )
7. Perawat menilai status fungsional pasien yang meliputi :
 Mengendalikan rangsang defekasi ( BAB )
 Mengendalikan rangsang berkemih ( BAK )
 Membersihkan diri ( cuci muka, sisir rambut, sikat gigi )
 Penggunaan jamban, masuk dan keluar ( melepaskan, memakai celana,
membersihkan, menyiram )
 Makan
 Berubah posisi dari berbaring ke duduk
 Berpindah/berjalan
 Memakai baju
 Naik turun tangga
 Mandi
8. Perawat menjumlahkan skor yang ada dengan kategori skor :
 20 : Mandiri
 12 – 19 : Ketergantungan ringan
 9 – 11 : Ketergantungan sedang
 5 – 8 : Ketergantungan berat
 0 - 4 : Ketergantungan total
9. Perawat mencatat hasil assesmen dalam rekam medis dan catatan perkembanagan
pasien terintegrasi.
10. Apabila hasil pengkajian fungsional < 12 tahun, perawat melaporkan DPJP,
11. Dokter menentukan diagnosis pasien dan melakukan verivikasi atau assesmen yang
dilakukan oleh perawat.
 12. Semua informasi yang didapat harus didokumentasikan di rekam medis oleh perawat.

PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL

(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)

N FUNGSI SKOR URAIAN NILAI SKOR

O SEBELUM SAAT MGG MGG MGG MGG SAAT
SAKIT MASUK I II III IV PULANG
RS DI RS DI RS DI RS DI RS
Mengen 0 Tak terkendali/tak
dalikan teratur (perlu
1 rangsang pencahar)
defekasi 1 Kadang-kadang tak
(BAB) terkendali
2 Mandiri
Mengen 0 Tak terkendali/pakai
dalikan kateter
2 rangsang 1 Kadang-kadang tak
berkemih terkendali (1 X 24
(BAK) jam)
2 Mandiri
Membersih 0
kan diri Butuh pertolongan
3 (cuci muka,
sisir
1
rambut,
Mandiri
sikat gigi)
Penggunaa Tergantung
n jamban, 0 pertolongan orang
masuk dan lain
keluar
(melepaska
4 n, memakai Perlu pertolongan
celana, pada beberapa
membersih 1 kegiatan tetapi dapat
kan, mengerjakan sendiri
menyiram) kegiatan yang lain
2 Mandiri
0 Tidak mampu
5 Makan 1 Perlu ditolong
memotong makanan
2 Mandiri
SKOR
N FUNGSI SKOR URAIAN NILAI SKOR
O SEBELUM SAAT MGG MGG MGG MGG SAAT
SAKIT MASUK I II III IV PULANG
RS DI RS DI RS DI RS DI RS
Berubah 0 Tidak mampu
sikap dari 1 Perlu banyak
6 berbaring bantuan untuk bisa
ke duduk duduk (2 orang)
2 Bantuan (1 orang)
3 Mandiri
Berpindah/ 0 Tidak mampu
berjalan 1 Bisa (pindah)
7 dengan kursi roda
2 Berjalan dengan
bantuan 1 orang
3 mandiri
Memakai 0 Tergantung orang
baju lain
8 1 Sebagian dibantu
(misalnya
mengancing baju)
2 Mandiri
Naik turun 0 Tidak mampu
9 tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung orang
10 Mandi lain
1 Mandiri
TOTAL SKOR
NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT

KETERANGAN :
20 : Mandiri
12 – 19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5 – 8: Ketergantungan berat
0 -4 : Ketergantungan total

b. Pengkajian Risiko Jatuh

Assesmen pasien adalah tahapan atau proses dimana dokter, perawat mengevaluasi
data pasien baik subjektip maupun objektif.
 Jatuh adalah suatu peristiwa dimana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja, tidak direncanakan dengan mengarah jatuh ke
lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis
( pingsan ) atau lingkungan ( lantai yang licin ).
Resiko jatuh adalah pasien yang beresiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh
faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera.

Intrinsik Ekstrinsik
(berhubungan dengan kondisi pasien) (berhubungan dengan
lingkungan)
Dapat  Riwayat jatuh sebelumnya  Lantai basah/silau, ruang
diperkirakan  Inkontinensia berantakan, pencahayaan
 Gangguan kognitif/psikologis kurang, kabel longgar/lepas

 Gangguan keseimbangan/mobilitas  Alas kaku tidak pas

 Usia > 65 tahun  Dudukan toilet yang rendah

 Osteoporosis  Kursi atau tempat tidur

 Status kesehatan yang buruk beroda

 Gangguan moskuloskeletal  Rawat inap berkepanjangan

 Peralatan yang tidak aman
 Peralatan rusak
 Tempat tidur ditinggalkan
dalam posisi tinggi
Tidak dapat  Kejang  Reaksi individu terhadap
diperkirakan  Aritmia jantung obat-obatan
 Stroke atau serangan iskemik
sementara (Transient Ischaemic
Attack-TIA)
 Pingsan
 Serangan jatuh (Drop Attack)
 Penyakit Kronis

C. Tujuan
 1. Tujuan Umum
 Pengkajian Fungsional untuk mentukan tingkat ketergantungan pasien dalam
memenuhi aktivitas harianya;
 Pengkajian Risiko Jatuh untuk mencegah terjadinya kejadian pasien jatuh di RSU
Lasmi Kartika.
2. Tujuan Khusus
 Untuk mengidentifikasi pasien yang memiliki resiko tinggi jatuh dengan menggunakan
‘pengkajian resiko jatuh’
 Melakukan asasmen ulang pada semua pasien ( setiap hari )
 Melakukan pengkajian yang berkesinambungan terhadap pasien yang beresiko jatuh
dengan menggunakan ‘pengkajian resiko jatuh harian’
 Pengkajian Funsional untuk menentukan kelengkapan data dalam pengkajian awal
untuk menyusun program tindak selanjutnya.

BAB II

RUANG LINGKUP

Panduan awal pasien ini mencakup kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh,
diterapkan kepada semua pasien rawat inap, rawat jalan, pasien instalasi gawat darurat (IGD),
dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur. Pelaksanaan panduan ini adalah para tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku dan
sertifikasi dapat melakukan assesmen (dokter, perawat, bidan). Assesmen awal setiap pasien
meliputi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat
kesehatan. Pengkajian risiko jatuh dibutuhkan dalam membuat keputusan – keputusan terkait :
1. Status kesehatan pasien
2. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan
 3. intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah
teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa
mendatang sert.
Semua pasien rawat inap, IGD, dan yang akan menjalani suatu prosedur harus di
assesmen dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya.
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Pengkajian Fungsioanal

Penilaian pengkajian fungsional dapat dilakukan dengan menggunakan Indeks Barthel. Skala
Barthel atau Barthel indeks ADL adalah skala ordinal digunakan untuk mengukur kinerja dalam
aktivitas sehari – hari ( ADL ) . setiap item kinerja berperingkat pada skala ini dengan angka
yang diberikan poin ditugaskan untuk setiap tingkat atau peringkat. Skala ini menggunakan
sepuluh variable yang menggambarakan ADL dan mobilitas. Sebuah jumlah yang lebih tinggi
dikaitkan dengan kemungkinan yang lebih besar untuk dapat ditinggal dirumah dengan tingkat
kemerdekaan setelah pulang dari rumah sakit. Jumlah waktu dan bantuan fisik yang diperlukan
untuk melakukan setiap item yang digunakan dalam menentukan nilai yang diberikan dari setiap
item. Faktor eksternal dalam lingkungan mempengaruhi skor setiap item. Jika adaptasi luar
lingkungan rumah standar terpenuhi selama penilaian, skor peserta akan lebih rendah jika
kondisi ini tersedia. Jika adaptasi terhadap lingkungan yang dibuat, mereka harus dijelaskan
secara rinci dan melekat pada indeks Barthel.

Skala ini diperkenalkan pada tahun 1965, dan menghasilkan skor 0 -20. Meskipun versi ini asliu
masih banyak digunakan, itu dimodifikasi oleh Granger dkk. Pada tahun 1979, ketika itu datang
untuk memasukan 0 -10 poin untuk setipa variable, dan perbaikan lebih lanjut diperkenalkan
pada tahun 1989, dimodifikasi Indeks Barthel dirancang sebagai skala yang asli tidak sensitive
terhadap perubahan dan memiliki skor sewenang – wenang. Versi peka tajam membedakan
antara yang baik dan yang lebih baik dan miskin dan pertunjukan miskin. Fekvitasnya tidak
hanya dengan rehabilitasi di pasien tetapi perawatan rumah, perawatan keshatan, keperawatan
terampil, dan masyarakat. Indeks Barthel menandakan salah satu konstribusi pertama literaur
status fungsional dan itu merupakan periode panjang terapis okupasi ‘’ inklusi mobilitas
fungsional dan pengukuran ADL dalam lingkup mereka praktek. Skala dianggap dapat
diandalkan, mskipun penggunaannya dalam uji klinis dalam pengobatan stroke yang tidak
konsisten. Hal ini bagaimana pun, telah digunakan secara luas untuk memantau perubahan
fungsional pada individu yang menerima rawat rehabilitasi, terutama dalam memprediksi hasil
fungsional yang berhubungan dengan stroke. Indeks Barthel telah terbukti memiliki portabilitas
dan telah digunakan di 16 konisi diagnostic utama. Indeks Barthel telah menunjukkan
keandalan yang tinggi interrator (0,95) dan uji reliabilitas tes ulang (0,89) serta korelasi yang
tinggi (0,74 – 0,8) dengan ukuran lain cacat fisik. Pengkajian kemampuan melakukan aktivitas
 harian ( status fungsional ) dilakukan sebagai bagian dari assesmen awal pasien rawat jalan
dan rawat inap oleh perawat..
Pengkajian ini perlu meliputi :
a. Metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien
b. Apakah kondisi ruang perawatan dan atau pelayanan yang dibutuhkan pasien sudah sesuai
dengan kondisi dan kemampuan pasien.
c. Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan tingkat
ketergantunganya ? jika tidak, pastikan staf ( dokter / perawat ) yang merawat pasien ini
mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan.

No Nilai
Fungsi Skor Keterangan
. Skor
1. Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
pembuangan tinja 1 Kadang-kadang tak terkendali (1× seminggu)
2 Terkendali teratur
2. Mengendalikan rangsangan 0 Tak terkendali atau pakai kateter
berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1×24 jam)
2 Mandiri
3. Membersihkan diri (seka muka, 0 Butuh pertolongan orang lain
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri

4. Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain

keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
celana, membersihkan, menyiram) dapat mengerjakan sendiri bberapa kegiatan
yang lain
2 Mandiri

5. Makan 0 Tidak mampu

1 Perlu ditolong menolong mekanan
2 mandiri

6. Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu

duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2
 2 orang)
3 Bantuan minimal 1 orang
mandiri
7. Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Erjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8. Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mislanya mengancing baju)
2 Mandiri
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 mandiri
10. Mandiri 0 Tergantung orang lain
1 mandiri
TOTAL SKOR
KETERANGAN:
20 : mandiri
12-19 : ketergantungan ringan
9-11 : ketergantungan sedang
5-8 : ketergantungan berat
0-4 : ketergantungan totall

B. Pengkajian Risiko Jatuh

Dalam penatalaksanaan pengelolaan pasien dengan resiko jatuh meliputi :
1. Petugas penanggung jawab : dokter dan perawat
2. Perangkat kerja:
a. Status Rekam Medis Pasien
b. Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)
c. Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
d. Formulir dokumentasi informasi perawat tentang pengkajian dan intervensi risiko
jatuh.
3. Tatalaksana pengkajian resiko pasien jatuh
a. Pengkajian awal / skrining
 Perawat akan melakukan penilaian dengan pengkajian resiko jatuh dalam
waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasi pengkajian dan langsung
dilakukan tatalaksana resiko jatuh
b. Pengkajian ulang
1) Setiap pasien akan dilakukan pengkajian ulang resiko jatuh setiap : saat
transfer pasien ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya
kejadian jatuh pada pasien.
2) Penilaian / assesmen resiko jatuh dengan menggunakan pengkajian skala
morse fall scale,humpty dumty dansydney scorcing, skala edmososon serta
rencana keperawatan akan diperbaharui/ dimodifikasi sesuai dengan hasil
pengkajian.
3) Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke rendah diperlukan skor < 25
dalam 2 kali pemeriksaan berturut – turut
c. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan prosedur
pencegahan jatuh berdasarkan pada :
1) Kategori resiko jatuh ( rendah, sedang, tinggi )
2) Kebutuhan dan keterbatasan per pasien
3) Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman ( safety devices )
4) Pengkajian klinis harian.
Pengkajian ulang resiko jatuh dilaksanakan setiap hari, saat transfer ke unit
lain. Adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.
4. Tatalaksana pengisian formulir pengkajian resiko pasien jatuh
a. Skala morse fall ( pengkajian resiko jatuh pasien dewasa )
1) Kotak identitas harus di isi lengkap meliputi : nama pasien, nomor rekam medis
pasien,tanggal lahir pasien dan jenis kelamin pasien
2) Kotak berikutnya di isi tanggal dan jam pengkajian dan nama ruangan tempat
pasien dirawat
3) Cara melakukan scoring :
a) Riwayat jatuh
 Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini, atau jika ada
riwayat jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya berjalan
menjelang dirawat
 Skor 0 bila tidak pernah jatuh
 Catatan : bila pasien jatuh untuk pertama kali skor langsung 25
 b) Diagnose sekunder
 Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien
 Skor 0 jika tidak
c) Bantuan berjalan
 Skor 30 jika pasien berjalan mencengkram furniture untuk topangan
 Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat atau walker
 Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu / di bantu menggunakan kursi
roda atau tirah baring dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama sekali
d) Jika terpasang infuse
 Skor 20 jika terpasang infuse
 Skor 0 jika tidak terpasang infus
e) Gaya berjalan /transfer
 Skor 30 jika gaya berjalan terganggupasien mengalami kesulitan bangkit
dari kursi berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi atau dengan
melambung ( mengunakan beberapa kali upaya untuk bangkit ) kepala
tertunduk, melihat ke bawah .karena keseimbangan pasien buruk,
menggenggam furniture , orang atau alat banut jalan dan tidak dapat
berjaan tanpa bantuan
 Skor 10 jika gaya berjalan lemah, membungkuk tapidapat mengangkat
kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan.langkah pendek
pendek dan mungkin di seret seret.
 Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan kepala tegak, lengan
terayun bebas disamping tubuh dan melangkah tanpa ragu – ragu

4) Tingkat resiko ditentukan sebagai berikut :

 Skor 0 -24 beresiko rendah ,lakukan perawatan umum yang baik
 Skor 25 -50 beresiko sedang ,lakukan intervensi jatuh standar
 Skor ≥51 beresiko tinggi,lakukan intervensi jatuh resiko tinggi

b. Skala humpty dumpty ( pengkajian resiko jatuh pasien anak )

1) Kotak identitas harus di isi lengkap meliputi : nama pasien, nomor rekam medis
pasien,tanggal lahir pasien dan jenis kelamin pasien
2) Kotak berikutnya di isi tanggal dan jam pengkajian dan nama ruangan tempat
pasien dirawat
3) Cara melakukan scoring :
a) Umur
 Skor 4 bila umur pasien di bawah 3 tahun
 Skor 3 bila umur pasien 3 – 7 tahun
 Skor 2 bila umur pasien 7 – 13 tahun
 Skor 1 bila umur pasien > 13 tahun
b) Jenis kelamin
 Skor 2 jika pasien berjenis kelamin laki laki
 Skor 1 jika pasien berjenis kelamin perempuan
c) Diagnosis
 Skor 4 jika pasien di diagnosis kelahiran neurologi ( kejang, inpeksi
SSP,cidera kepala )
 Skor 3 jika pasien mengalami gangguan saluran napas,dehidrasi,
anemia,anorexia, dan sinkop
 Skor 2 jika tidak disertai gangguan perilaku dan psikis ( autis, sindrom
down dll)
d) Gangguan kognitif
 Skor 3 jika pasien tidak sadar / over estime terhadap kemampuan dirinya
 Skor 2 jika pasien lupa keterbatasan pada dirinya
 Skor 1 jika pasien mengetahui dan menyadari kemampuan sebenarnya dari
dirinya
e) Factor lingkungan
 Skor 4 jika pasien mempunyai riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi dan
anak
 Skor 3 jika pasien menggunakan alat penopang saat berjalan
 Skor 2 jika pasien hanya dapat berada ditempat tdue saat perawatan
 Skor 1 jika pasien dapat melakukan aktivitas diruang perawatan
f) Respon terhadap operasi/obat
 Skor 3 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat anestesi dalam
waktu 24 jam
  Skor 2 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat anestesi dalam
waktu 48 jam
 Skor 1 jika pasienrespon terhadap operasi dan efek obat anestesi dalam
waktu > 48 jam
g) Obat obat beresiko tinggi
 Skor 2 jika pasien jika pasien menggunakan salah satu obat diuretic,
narkotik,sedative, anti psikotik, laktasif, vasodilator, anti aritmia,anti
hipertensi,obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik, NSAID
 Skor 1 jika pasien tidak
h) Pengunaan obat
 Skor 3 jika pasien menggunakan lebih dari satu obat sedative ( kecuali
pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis) hipnotik, barbiturate,
fenotiazin, antidepresan ,laksan/diuretika,narkotik
 Skor 2 jika pasien mengguakan sedasi dan paralisis) hipnotik, barbiturate,
fenotiazin, antidepresan ,laksan/diuretika,narkotik
 Skor 1 jika pasien menggunakan obat selain terafi di atas

4) Tingkat resiko ditentukan sebagai berikut :

a) 7- 11 resiko rendah, lakukan intervensi jatuh resiko rendah
b) ≥ 12 resiko tinggi lakukan intervensi resiko tinggi

c. Skala sidney scoring ( pengkajian resiko jatuh pasien geriatri )

1) Kotak identitas harus di isi lengkap meliputi : nama pasien, nomor rekam
medis pasien,tanggal lahir pasien dan jenis kelamin pasien
2) Kotak berikutnya di isi tanggal dan jam pengkajian dan nama ruangan
tempat pasien dirawat
3) Cara melakukan scoring
1. Riwayat jatuh
 Skor 6 jika salah satu dari pertanyaan jawabannya ya
2. Status mental
 Skor 14 jika salah satu dari pertanyaan jawabannya ya
3. Penglihatan
  Skor 1 jika salah satu dari pertanyaan jawabannya ya
4. Kebiasaan berkemih
 Skor 2 jika salah satu dari pertanyaan jawabannya ya
5. Transfer dari tempat tidur ke kursi kembal lagi ke tempat tidur dan
Mobilitas
 Skor 0 jika jumlah nilai transfer dan mobilitas 0 -3
 Skor 7 jika jumlah nilai transfer dan mobilitas 4 -6
4) Tingkat resiko ditentukan sebagai berikut :
a) 0 – 5 resiko rendah
b) 6 – 16 resiko sedang
c) 17 – 30 resiko tinggi

d. Skala edmoson ( pengkajian resiko jatuh pasien psikiatri )

 Kotak identitas harus di isi lengkap meliputi : nama pasien, nomor rekam
medis pasien,tanggal lahir pasien dan jenis kelamin pasien
 Kotak berikutnya di isi tanggal dan jam pengkajian dan nama ruangan
tempat pasien dirawat
5) Cara melakukan scoring
a) Usia
 Skor 8 bila usia pasien kurang dari 50 tahun
 Skor 10 bila usia pasien 50 -70
 Skor 26 bila usia lebih dari 80 tahun

b) Status mental
 Skor 4 jika kesadaran baik /orientasi baik setiap saat
 Skor 12 jika agitasi / ansietas
 Skor 13 jika kadang kadang bingung
 Skor 14 jika bingung atau disorientasi
c) Eliminasi
Skor 8 jika mandiri mampu mengontrol BAK / BAB
Skor 12 jika dower cath/colostomy
Skor10 jika eleminasi dengan bantuan
Skor 12 jika gangguan eleminasi (inkontinensia/nokturia/frekuensi )
 Skor 12 jika inkontinensia tetapi mampu untuk mobilisasi
d) Pengobatan
 Skor 10 tanpa obat obatan
 Skor 10 jika mendapat obat obatan jantung
 Skor 12 jika mendapat obat obatan psikotropika termasuk benzodiazepine
dan anti depresan
 Skor 12 jika mendapat tambahan obat obatan atau obat PRN yang
diberikan dalam 24 jam terakhir
e) Diagnose
 Skor 10 jika bipolar
 Skor 8 jika penggunaan obat obat terlarang
 Skor 10 jika gangguan depresi mayor
 Skor 12 jika dimensia / delirium
f) Ambulasi / keseimbangan
 Skor 7 jika mandiri/keseimbangan baik
 Skor 8 jika menggunakan alat bantu ( kursi roda,walker )
 Skor 10 jika vertigo/ kelemahan
 Skor 8 jika goyah/ membutuhkan bantuan dan menyadari kemampuan
 Skor 15 jika goyah tapi lupa keterbatasn
g) Nutrisi
 Skor 12 jika mnkonsumsi sedikit makanan atau minuman dalam 24 jam
terakhir
 Skor 0 jika tidak ada kelainandengan napsu makan
h) Gangguan pola tidur
Skor 8 jika tidak ada gangguan pola tidur
Skor 12 jika ada keluhan gangguan tidur yang dilaporkan oleh pasien
keluarga atau petugas
i) Riwayat jatuh
 Skor 8 jika tidak ada keluhan riwayat
 Skor 12 jika ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir

6) Tingkat resiko ditentukan sebagai berikut :

 Tidak beresiko jatuh skor ≤ 90
  Beresiko jatuh jika skor ≥ 90

e.Skala resiko pada neonatus ( bayi yang berusia 0 – 28 hari )

 Kotak identitas harus di isi lengkap meliputi : nama pasien, nomor rekam
medis pasien,tanggal lahir pasien dan jenis kelamin pasien
 Kotak berikutnya di isi tanggal dan jam pengkajian dan nama ruangan tempat
pasien dirawat
 Semua neonatus di kategorikan beresiko jatuh

f.Pengkajian pada pasien rawat jalan

1) Pengkajian
a) Perhatikan cara berjalan pasien :
 Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
 Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk,tongkat ,kursi
roda,bantuan orang lain
b) Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi / meja /
perabotan lainnya sebagai penompang saat akan duduk
2) Hasil
a) Tidak beresiko : tidak ditemukan a dan b
b) Resiko rendah : ditemukan salah satu dari a dan b
c) Resiko tnggi : ditemukan a dan b
3) Tindakan
a) Tidak beresiko : tidak ada tindakan
b) Resiko rendah : lakukan edukasi
c) Resiko tnggi : pasang gelang kuning,edukasi dan lakukan upaya
pencegahan resiko jatuh.
d) Prosedur pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko rendah, sedang,
atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang
sesuai harus optimal.
e) Manajemen resiko pasien jatuh / Intervensi pencegahan pasien jatuh.
Tingkatan risiko jatuh terbagi menjadi risiko tinggi, sedang, rendah. Untuk pasien
dengan risiko jatuh yang tinggi pada tempat tidur pasien dipasang kode atau lambang berupa
gambar orang yang kan jatuh dengan latar warna merah, sedangkan risiko sedang berlatar
warna kuning. Kode ini harus menempel pada tempat tidur pasien dan mudah terlihat oleh
petugas. Kode berupa gambar orang yang akan jatuh tersebut dipasang menempel pada
tempat tidur dengan maksud agar bila pasien pindah maka kode akan terbawa bersama pasien.
Apabila pasien jatuh maka petugas harus dapat segera melakukan penanganan pasien jatuh
sesuai dengan SPO yang ada. Buat pelaporan pasien jatuh ke Tim Patient Safety. Dari laporan
insiden ini nantinya akan digunakan sebagai bahan pembelajaran untuk memperbaiki sistem
sehingga dapat mengurangi atau menekan angka KTD karena jauh.
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar
pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut. Perawat memasang
gelang risiko pasien berwarna kuning di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien
dan atau keluarga tentang pemasangan gelang tersebut. Hal-hal umum yang perlu diperhatikan
oleh perawat dalam ruang lingkup pelayanan di rumah sakit pada pasien dengan risiko jatuh:
1. Faktor lingkungan
Perawat senantiasa memperhatikan risiko pasien jatuh diantaranya lantai yang licin,
penerangan yang kurang, tidak ada pegangan atau tumpuan, adanya tangga disetiap
perbatasan ruangan, adanya furniture diruangan yang memungkinkan ruang gerakpasien
terbatas, alas kaki pasien yang licin, tempat tidur yang disertai dengan pengaman. Antisipasi
faktor-faktor lingkungan dilakukan dengan mengadakan ronde lingkungan di tiap-tiap bagian.
Dengan ronde lingkungan akan ditemukan hal-hal yang mungkin akan menjadi risiko untuk
terjadinya jatuh. Bila ditemukan maka perlu dilakukan penanganan segera atau diberitanda
(merah/kuning) agar dapat terlihat oleh pasien, keluarga maupun petugas sehingga akan
lebih hati-hati. Tindakan keperawatan yang perawat ruangan lakukan di RSU Malahayati
dalam melaksanakan ronde lingkungan adalah :
a. Selalu meninggalkan tempat tidur dengan posisi horizontal terendah (untuk tempat
tidur dengan ketinggian yang bisa diubah-ubah) ketika perawat sudah selesai
memberikan asuhan.
b. Memasang penghalang tempat tidur dan memeriksa keamanannya.
c. Memeriksa dan menyesuaikan obyek-obyek yang menonjol seperti roda tempat
tidur.
d. Membersihkan dan memindahkan alat-alat yang tidak dibutuhkan lagi.
e. Menganjurkan untuk menggunakan pegangan sepanjang dinding koridor pada saat
berjalan.
f. Mengobservasi pasien ambulasi dengan baik akan adanya tanda-tanda kelemahan
atau gaya berjalan yang tidak stabil.
g. Memastikan bahwa ada cukup cahaya, terutama di waktu senja dan malam hari.
2. Faktor pasien
Faktor pasien yang menjadi perhatian perawat ruangan di RSU El-Syifa antara lain obat
yang digunakan pasien (multi pharmacy), penglihatan, perubahan status mental atau
perilaku pasien, kekurangan cairan dan elektrolit, kelemahan fisik atau anggota gerak,
riwayat atau penyakit yang sedang diderita dan lainnya. Untuk mengantisipasi dan
mencegah terjadinya pasien jatuh “dengan atau tanpa cidera” perlu dilakukan pengkajian
diawal maupun kemudian pengkajian ulang secara berkala mengenai risiko pasien jatuh.
Pengkajian risiko jatuh ini telah dapat dilaksanakan sejak pasien mulai mendaftar, yaitu
dengan menggunakan skala jatuh. Risiko jatuh dapat terjadi karena beberapa hal,
diantaranya :
a. Salah memperkirakan jarak dari tempat tidur ke lantai
b. Merasa lemah atau pusing pada saat mencoba untuk bangun
c. Merubah posisi terlalu cepat dan kehilangan keseimbangan ketika mencoba untuk
bangun dari kursi. Hal ini umum terjadi khususnya pada pasien lanjut usia.
d. Tidak mengenal lingkungan sekelilingnya.
e. Meminum obat yang membuat kesadaranmereka terhadap lingkungan berkurang.
f. Berada di tempat gelap
g. Gangguan status mental
h. Gangguan mobilitas
i. Riwayat jatuh sebelumnya
j. Obat-obatan (sedatif dan penenang, obat-obatan yang berlebihan)
k. Berkebutuhan khusus dalam haltoileting.

PENGKAJIAN RESIKO JATUH HARIAN

BULAN SKOR TANGGAL TANGGAL TANGGAL
Faktor Resiko (berikan tanda ( V)pada keluhan yang dimiliki pasien )
Usia > 70 tahun 1
Lingkungan asing (tidak 3
familiar)
Menggunakan penilaian 3
dalam ambulasi /
transfer
Mengalami jatuh dalam 3
2 minggu terakhir
Delirium /disorientasi 2
Gaya berjalan tidak 3
stabil/keterbatasan
gerak
Inkontinensia urine 2
Adanya pingsan atau 2
hipotensi
Riwayat gangguan pola 1
tidur
Berjalan dibantu oleh 3
orang lain
Keterbatasan aktifitas 1
Tidak memakai alas kaki 2
saat turun dari tempat
tidur
Mengkonsumsi obat – 2
obatan dibawah ini
TOTAL SKOR
Beri tanda cek (v)
Psikotropika
Diuretic
Anti hipertensi
Anti parkinson
Hypnotic
Kardiovaskuler
Anti ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat : beri
tanda cek (v) pada alat
yang dibutuhkan
Wallker (R,S,T)
Tongkat (R,S,T)
Bantalan (R,S,T)
Dudukan toilet yang
ditinggikan (R,S,T)
Karpet/tikar anti licin
(R,S,T)
Kategori resiko jatuh :
0-4 : resiko rendah (R)
5-8 : resiko sedang (S)
>9 : resiko tinggi (T)
* penggunaan wallker/tongkat hanya ditujukan pada pasien yang memang telah
menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterafis.

Ceklis Alat Pengaman

1. Kursi Roda
 Rem Pengaman kursi roda (..........)
 Bantalan kaki mudah untuk disesuaikan dan diposisikan (..........)
 Tumpuan kaki mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri
tanpa merasa terganggu (..........)
 Roda mudah digerakkan (..........)
 Rem digunakan pada saat kursi dalam posisi diam (..........)
2. Tempat Tidur
 Pegangan sisi tempat tidur mudah dinaikan dan diturunkan
terkunci dengan aman saat dinaikan hanya dipergunakan
untuk mobilitas (..........)
 Roda mudah berputar dan diarahkan (..........)
 Rem mengamankan tempat tidur saat dioperasikan (..........)
 Mekanik pengatur ketinggian tempat tidur mudah dilakukan (..........)
3. Tiang Infuse
 Tiang mudah dinaikkan dan diturunkan, stabil tidak mudah
 digoyanggkan (..........)
 Roda mudah berputar /diarahkan (..........)

SKRINING RISIKO JATUH

(METODE MORSE/ MORSE FALL SCALE)

NO PARAMETER NILAI SKOR

1. Apakah ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan sebab apapun YA 25
TIDAK 0
2. Diagnosis sekunder : Apakah memiliki lebih dari satu penyakit Ya 15
Tidak 0
3. Alat bantu berjalan
- Dibantu perawat/ tidak menggunakan alat bantu/ bed rest Ya 0
- Menggunakan alat bantu : kruk/ tongkat, kursi roda Ya 15
- Merambat dengan berpegangan pada benda di sekitar (meja, Ya 30
kursi, lemari, dll)
4. Apakah terpaasang infus/ pemberian anti koagulan (heparin)/ Ya 20
 obat lain yang mempunyai efek samping risiko jatuh Tidak 0
5. Kondisi untuk melakukan gerakan berpindah / mobilisasi
- Normal/ bed rest/ imobilisasi Ya 0
- Lemah (tidak bertenaga) Ya 10
- Ada keterbatasan berjalan (pincang, diseret) Ya 20
6. Bagaimana status mental
- Menyadari kelemahannya Ya 0
- Tidak menyadari kelemahannya Ya 15
JUMLAH SKOR
Interpretasi
0 – 24 : Tidak Berisiko
25 – 50 : Risiko Rendah
>51 : Risiko Tinggi

SKRINING RISIKO JATUH PADA ANAK

(HUMPTY DUMPTY)

NO PARAMETER KRITERIA SKOR KRITERIA SKOR

1. Umur < 3 tahun 4 Jenis kelamin
3 – 7 tahun 3 - Laki - laki 2
8 – 13 tahun 2 - Perempuan 1
14 – 18 tahun 1
2. Diagnosis Kelainan neurologi 4
Gangguan oksigenasi (pernapasan, anemia, 3
dehidrasi anoreksia, sinkop, sakit kepala)
Kelemahan fisik/ kelainan psikis 2
Diagnosis lain 1
3. Gangguan kognitif Tidak memahami keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
Orientasi terhadap kelemahan 1
4. Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi - anak 4
Menggunakan alat bantu (box/ mebel) 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada di luar area ruang perawatan 1
5. Respon terhadap < 24 jam riwayat jatuh 3
operasi/ obat penenang/ < 48 jam riwayat jatuh 2
efek anastesi > 48 jam riwayat jatuh 1
6. Penggunaan obat Bermacam – macam obat yang digunakan : obat 3
sedative (kecuali pasien ICU yang menggunakan
sedasi atau paralisis), hipnotik, barbiturate,
Fenotiazin, Antidepresan, laksans, / Deuritika,
narkotik
Salah satu obat di atas 2
Pengobatan lain 1
JUMLAH SKOR
Interpretasi
7 – 11 : Risiko Rendah Untuk Jatuh
≥ 12 : Risiko Tinggi Untuk Jatuh

Pengkajian assesmen resiko jatuh pada pasien lanjut usia menggunakan sydney
scorcing
Skalaresikojatuh Ontario stratify - Sydney scoring

Parameter skrining jawaban Keterangan skor

nilai
Riwayat jatuh apakah pasien datang ke rumah Ya / tidak Salah satu
sakit karena jatuh? jawaban
jika tidak, apakah pasien Ya / tidak ya = 6
mengalami jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini?
Status mental apakah pasien delirium? (tidak Ya / tidak Salah satu
dapat membuat keputusan, pola jawaban
pikir tidak terorganisir, gangguan ya = 14
daya ingat)
apakah pasien disorientasi? (salah Ya / tidak
 menyebutkan waktu, tempat, atau
orang)
apakah pasien mengalami agitasi? Ya / tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
Penglihatan apakah pasien memakai Ya / tidak Salah satu
kacamata? jawaban
apakah pasien mengeluh adanya Ya / tidak ya = 1
penglihatan buram?
apakah pasien mempunyai Ya / tidak
glaukoma, katarak, atau degenerasi
makula?
Kebiasaan apakah terdapat perubahan Ya / tidak Salah satu
berkemih perilaku berkemih? (frekuensi, jawaban ya =
urgensi, inkontinensia, nokturia) 2

Transfer (dari mandiri (boleh menggunakan alat 0 jumlahkan

tempat tidur ke bantu jalan) nilai transfer
kursi dan memerlukan sedikit bantuan (1 1 dan
kembali ke orang) / dalam pengawasan mobilitas.
tempat tidur) merlukan bantuan yang nyata (2 2 Jika nilai
orang) total 0-3,
Tidakdapat duduk dengan 3 maka skor =
seimbang, perlu bantuan total 0. jika nilai
Mobilitas mandiri (boleh menggunakan alat 0 total 4-6,
bantu jalan) maka skor =
berjalan dengan bantuan 1 orang 1 7
 (verbal / fisik)
menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3

Kategori :
Resiko Rendah : 0–5
Resiko Sedang : 6 – 16
Resiko Tinggi : 17 - 30

Pengkajian assesmen resiko jatuh pada pasien psikiatri

Parameter dan kriteria Skor

Usia
a. Kurang dari 50 tahun 8
b. 50 – 70 tahun 10
c. Lebih dari 80 tahun 26
Status mental
a. Kesadaran baik /orientasi baik setiap saat 4
b. Agitasi / ansietas 12
c. Kadang kadang bingung 13
d. Bingung atau disorientasi 14
Eliminasi
a. Mandiri mampu mengontrol bak / bab 8
b. Dower cath/colostomy 12
 c. Eleminasi dengan bantuan 10
d. Gangguan eleminasi ( inkontinensia/nokturia/frekuensi ) 12
e. Inkontinensia tetapi mampu untuk mobilisasi 12
Obat obatan
a. Tanpa obat obatan 10
b. Mendapat obat obatan jantung 10
c. Mendapat obat obatan psikotropika termasuk benzodiazepine dan 12
anti depresan
d. Mendapat tambahan obat obatan atau obat prn yang diberikan 12
dalam 24 jam terakhir
Diagnose
a. Bipolar 10
b. Penggunaan obat obat terlarang 8
c. Gangguan depresi mayor 10
d. Dimensia atau delirium 12

Ambulasi / keseimbangan
a. Mandiri/keseimbangan baik 7
b. Menggunakan alat bantu ( kursi roda,walker ) 8
c. Vertigo/ kelemahan 10
d. Goyah/ membutuhkan bantuan dan menyadari kemampuan 8
e. Goyah tapi lupa keterbatasan 15
Nutrisi
a. Skor 12 jika mnkonsumsi sedikit makanan atau minuman dalam 24 12
jam terakhir 0
b. Tidak ada kelainandengan napsu makan
Gangguan pola tidur
f. Tidak ada gangguan pola tidur 8
g. Ada keluhan gangguan tidur yang dilaporkan oleh pasien keluarga 12
atau petugas
Riwayat jauh
a. Tidak ada keluhan riwayat 8
b. Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 12
Total skor

Keterangan :
a) Tidak beresiko jatuh skor ≤ 90
b) Beresiko jatuh jika skor ≥ 90

assesmen dan resiko jatuh pada pasien neonatus

PENGKAJIAN RESIKO JATUH NEONATUS

Semua pasien neonatus di kategorikan beresiko jatuh

INTERVENSI  Orientasi ruangan pada orang tua dan keluarga

 Dekatkan box bayi dengan ibu
 Pastikan selalu ada pedamping
 Pastikan lantai dan alas kaki tida licin
 Control rutin oleh perawat / bidan
 Bila dirawat dalam incubator,pastikan semua jendela
terkunci
 Edukasi orang tua dan keluarga
EDUKASI YANG DIBERIKAN
 Tempatkan bayi pada tempat yang aman
 Tehnik menggendong bayi
 Cara membungkus bayi
 Segera istirahat apabila merasa lelah dan tempatkan bayi pada box nya
 Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil perawat / bidan jika
dibutuhkan
SASARAN EDUKASI  Ibu
 Keluarga lain
 Bapak
  Wali
 Lainnya ……………
EVALUASI  Memahami dan mampu menjelaskan kembali
 Mampu mendemontrasikan
 Perlu edukasi ulang
Keluarga Petugas

( ………………….……) ( ………..………………)

Pengkajian assesmen resiko jatuh pada pasien rawat jalan

Pengkajian resikojatuh pada pasien rawat jalan

1. Pengkajian
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih )
1. Tidak seimbang/sempoyongan /limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk,tripot
kursi roda,orang lain )
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang
pinggiran kursi atau meja / benda lain sebagai
penopang saat akan duduk

2. Hasil
No Hasil Penilaian / Pengkajian keterangan
1. Tidak beresiko Tidak ditemukan a & b
2. Resiko rendah Ditemukan salah satu dari a/b
3. Resiko tinggi Ditemukan a & b

3. Tindakan
No Hasil kajian Tindakan Ya Tidak TTD/nama petugas
1 Tidak beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko rendah Edukasi
3 Resiko tinggi Pasang gelang kuning
edukasi

ALOGARITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Pasien masuk rumah

Skrining farmasi Pengkajian Risiko

dan atau jatuh Morse
fisioterapi pada
dilakukan saat pasien
pasien dengan
masuk RS bersamaan
factor risiko
dengan pengkajian awal

 Orientasi kamar rawat inap

kepada pasien
 Tempat tidur posisi rendah,
roda terkunci pegangan di
kedua sisi tempat tidur
terpasang baik Pengkajian Ulang
 Ruangan rapi Risiko Jatuh
 Barang pribadi dalam Morse
jangkauan (telepon, lampu
panggilan, air minum, kaca  Dua kali
mata, pispot) sehari
 Pencahayaan adekuat  Saat transfer
 Alat bantu dalam ke unit lain
jangkauan (walker, cane,  Saat
 Tindakan
pencegahan
umum (semua
pasien)

Tindakan pencegahan umum

ditambah :
 Beri tulisan di depan kamar
pasien ‘Pencegahan jatuh’
 Penanda berupa gelang
berwarna kuning di
pergelangan tangan
Pencegahan  Alas kaki anti licin
 Tawarkan bantuan ke kamar
kategori risiko
mandi/penggunaan pispot
tinggi (pasien  Kunjungi dan amati pasien
dengan skor setiap 2 jam
Morse ≥ 45  Nilai kebutuhan akan :
o Fisioterapi dan terapi
okupasi
o Alarm tempat tidur
o Lokasi kamar tidur
berdekatan dengan pos
keperawatan
 BAB IV
DOKUMNTASI

Mendokumentasikan pengkajian kebutuhan fungsional pasien merupakan langkah

penting dalam proses asuhan pasien. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi
formulir, akan tetapi harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Cirri-ciri yang harus dimiliki
suatu dokumentasi agar bermanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: informasi
tersusun rapi, terorganisir dan dapat dapat ditemukan dengan cepat.