TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (TKRS)

RUMAH SAKIT ARSY PACIRAN

LEMBAR PEMANTAUAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
ANGKA KELENGKAPAN DOKUMENTASI KONFIRMASI SETELAH PELAPORAN
MELALUI TELPHONE

UNIT: BULAN :
KONFIRMASI
TGL
NO NAMA PASIEN NO. RM DOKTER KET
. KOMUNIKASI LENGKAP TIDAK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
INKLUSI (Lengkap)
1. Ada verifikasi
2. Ada tanda tangan penerima dan pemberi informasi
3. Ada nama terang penerima dan pemberi informasi
4. Ada tanggal & jam konfirmasi

EKLUSI
1. Apabila tidak ada poin 1 2 3 4
Lamongan , ……………………
Mengetahui
Kepala Unit Penanggung Jawab KPRS