RS KH.

ABDURRAHMAN SYAMSURI (RS-ARSY)

No. RM : .........................................
MA’HAD KARANGASEM AL ISLAMY
Jl. Raya Deandles KM. 74 Paciran Lamongan 62264 NamaPasien : ....................................
Tgl Lahir : .........................................
Alamat : .............................................
RM 1.2a

ASESMEN AWAL PASIEN IGD

Tanggal / Jam Datang : ………………………… / ……………… Jam Diperiksa : …………………….

A. ANAMNESE
1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

3. Riwayat Alergi:
□ Tidak Ada
□ Ada, ………………..
4. Riwayat Penyakit Dahulu:

5. Keadaan Pra Hospital:

AVPU : …………. Tensi Darah : ………….. mmHg Nadi : ………… x/mnt
Pernafasan : …………. x/mnt Suhu Axiler : ………….. oC SPO2 : ………… %
6. Tindakan Pra Hospital
□ CPR □ Infus □ Nasopharingeal Tube
□ Krikotiroidotomi □ NGT □ Bidai
□ Hecting □ BVM □ Catheter Urine
□ O2 □ Obat ……………………………………... □ ETT
□ Suction □ Lain-Lain ………………………………..
□ Beban Tekan
TRIAGE
TANDA
RESUSITASI/
VITAL URGENT NON URGENT
PEMERIKSAAN EMERGENCY (Hitam)
(VITAL (Kuning) (Hijau)
(Merah)
SIGN)
JALAN NAFAS SUMBATAN BEBAS BEBAS
(AIRWAY)
PERNAFASAN Frek Nafas HENTI NAFAS FREK NAFAS (RR) 24- 16-20X/MNT
(BREATHING) (RR)= (APNEU) 32X/MENIT
FREK NAFAS (RR) WHEEZING
<10/MNT
FREK NAFAS (RR) RONCHIE
<32X/MNT
NEONATUS NEONATUS NEONATUS
FREK NAFAS FREK NAFAS >60X/MNT 40 – 60X/MNT
>60X/MNT ATAU
<40X/MNT
SIANOSIS MENETAP SIANOSIS MENGHILANG
DG 02 DG 02
SIRKULASI Frek NADI HENTI JANTUNG NADI TERABA LEMAH 120- NADI TERABA KUAT
(CIRCULASI) (HR)= (CARDIAC ARREST) 150X/MNT 60 – 120X/MNT

NADI TERABA FREK NADI <60X/MNT

LEMAH >150X/MNT
TD= TEKANAN DARAH TD SIST > 150 90 – 140 MMHG
DG PALPASI TD SIST < 90
TD DIAST > 100
SUHU= SIANOSIS PUCAT KEMERAHAN
AKRAL DINGIN AKRAL DINGIN AKRAL HANGAT
PERDARAHAN PERDARAHAN SEDANG PERDARAHAN RINGAN
HEBAT
CRT > 2 DTK CRT > 2 DTK CRT > 2 DTK
NEONATUS NEONATUS NEONATUS
FREK NADI FREK NADI 120X/MNT NORMAL
<60X/MNT
CRT > 3 DTK CRT > 3 DTK CRT > 3 DTK
KESADARAN GCS= GCS < 9 GCS 9-13 GCS 15
(DISABILITY)
SKALA NYERI NYERI BERAT NYERI SEDANG NYERI RINGAN

DI ISI DOKTER
 RS KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI (RS-ARSY)
No. RM : .........................................
MA’HAD KARANGASEM AL ISLAMY
Jl. Raya Deandles KM. 74 Paciran Lamongan 62264 NamaPasien : ....................................
Tgl Lahir : .........................................
Alamat : .............................................
RM 1.2a

ASESMEN AWAL PASIEN IGD

7. Pemeriksaan Fisik & Status Lokalis

Kepala/Leher= Depan Belakang
Thorax
COR=
Pulmo=
Abdomen
Inspeksi= Palpasi=
Auskultasi= Perkusi=
LAIN – LAIN=
8. Pemeriksaan Penunjang
EKG : …………………………………………………………….
Radiologi : ………………………………………………………..
Laboratorium : ……………………………………………………
B. ASESMENT
Diagnosa: ………………………………………………………………..
C. RENCANA TINDAKAN / PENATALAKSAAAN / PENGOBATAN / KONSULTASI
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
D. RENCANA LANJUTAN
□Konsul Dokter ………………………………………………………………………………………….
□Rawat Jalan
□ Rawat Inap
□Rujuk : ………………………………………………………………………………………………….
□Meninggal, Pukul (……………………………...WIB)
Otopsi □ Ya □ Tidak

Lamongan, ……………………… ………..

Jam keluar IGD :………………
Nama dan Tanda Tangan Dokter Jaga

…………………………

DI ISI DOKTER